預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的影響

摘要：目的探討預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的影響。方法選擇本院征癥腦卒中實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者120例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組60例進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。分別對(duì)兩組患者進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)測(cè)定、觀察并發(fā)癥及治療效果。結(jié)果采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施后，實(shí)驗(yàn)組血清蛋白、前白蛋白等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論通過有效的預(yù)防干預(yù)，可顯著減少重癥腦卒中患者EN并發(fā)癥的發(fā)生，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：重癥腦卒中；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；預(yù)防性護(hù)理干預(yù)

Preventive Nursing Intervention on Severe Impact on the Implementation of Enteral Nutrition in Patients with Cerebral Apoplexy

JIANG Shu-jie， REN Qiao-mei

(Laixi City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Laixi 266600，Shandong，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the preventive nursing intervention on severe impact on the implementation of enteral nutrition in patients with cerebral apoplexy.MethodsIn our hospital sign implementation of enteral nutrition in patients with cerebral apoplexy disease 120 cases， randomly divided into two groups， control group of 60 patients with enteral nutrition (EN) routine nursing care， experimental group preventive nursing intervention.Respectively on two groups of patients with relevant biochemical index determination， observation of complications and therapeutic effect.ResultsAfter adopting preventive nursing intervention measures， the indices such as serum albumin， prealbumin obviously better than that of control group (P< 0.05)， and low complication rates.Conclusion Through effective preventive intervention， can significantly reduce severe EN complications in patients with cerebral apoplexy， improve their nutritional status， help patients recover.

Key words：Severe stroke;Enteral nutrition;Preventive nursing intervention

營(yíng)養(yǎng)不良在腦卒中住院患者中很常見，尤其是年老和長(zhǎng)期住院患者更易發(fā)生，發(fā)生率在15%~50%。它與患者的住院時(shí)間長(zhǎng)短及死亡率密切相關(guān)。多項(xiàng)研究表明，急性腦卒中患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在8~34%。營(yíng)養(yǎng)不良可影響腦卒中住院患者的預(yù)后，主要表現(xiàn)為住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率增加。臨床研究表明改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能夠改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率。因此，卒中后營(yíng)養(yǎng)管理是卒中醫(yī)療中十分重要的基礎(chǔ)[1]。腦卒中急性期合并吞咽困難患者短期（＜4w）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition EN）患者首選鼻胃管喂養(yǎng)[2，3]，但鼻飼引發(fā)的并發(fā)癥常常影響其治療，甚至引發(fā)嚴(yán)重的后果。因此，采取必要的措施保證EN的順利實(shí)施對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況重要。為此，我們對(duì)120例實(shí)施EN的重癥腦卒中患者進(jìn)行了分組對(duì)照護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月~2013年12月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)科收治的急性腦卒中患者120例，所有病例均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中病種包括腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。入選條件：①年齡為46~85歲；②發(fā)病24h內(nèi)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；③入院當(dāng)天GCS評(píng)分≤8分；④既往無消化系統(tǒng)疾病及慢性臟器功能異常；⑤去除7d內(nèi)停用EN的病例及死亡病例?；颊甙慈朐汉箜樞虿捎秒S機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組60例，其中男29例，女31例，平均年齡（63.1±5.4）歲。其中腦梗塞27例，腦出血29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。實(shí)驗(yàn)組60例，男26例，女34例，平均年齡（62.2±6.1）歲。其中腦梗塞27例，腦出血28例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。兩組患者在年齡、性別、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2方法所在患者按照腦卒中的治療原則進(jìn)行常規(guī)治療，在入院24h~72h生命體征平穩(wěn)后置入胃管行EN支持；營(yíng)養(yǎng)制劑統(tǒng)一選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力），溫度為38~40℃。

對(duì)照組：①采用14-16F普通硅膠胃管；②采用間隙推注法；③將每日能全力總量按92h，200~300ml/次用50ml注射器緩慢推注鼻飼；④胃殘余量（GRV）＞100ml時(shí)，使用胃動(dòng)力藥，減少用量，直至?xí)和N。

實(shí)驗(yàn)組：①采用10-12F復(fù)爾凱鼻胃管；②采用EN輸注泵滴注，根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸入速度和輸入量；③在開始EN當(dāng)天用泰士WCH-II型胃腸起搏器進(jìn)行胃腸起搏治療，1次/d，30min/次，7d為1個(gè)療程；④GRV＞500ml時(shí)暫停EN。

1.3觀察指標(biāo)①生化指標(biāo)：血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白；②EN并發(fā)癥：腹瀉、胃潴留、嘔吐、誤吸、堵管的發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無明顯差異，但營(yíng)養(yǎng)支持后實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)組患者EN期間并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見表2。

3討論

3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）對(duì)重癥腦卒中患者的重要性重癥腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例較高，而營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，EN在重癥腦卒中患者治療中的作用越來越被大家認(rèn)識(shí)。但EN應(yīng)用過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥也不容忽視，如果不采取有效的應(yīng)對(duì)辦法往往因此而中斷EN，嚴(yán)重影響該類患者的恢復(fù)。

3.2預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施①胃腸起搏胃腸的蠕動(dòng)就象心臟一樣是受電節(jié)律控制。胃腸起搏[6，7]是近年來提出的一個(gè)較新的概念。胃生物電起搏可增強(qiáng)胃動(dòng)力，協(xié)調(diào)胃十二指腸蠕動(dòng)規(guī)律[8]。其基本原理是基于人胃腸道各部的\"起搏點(diǎn)\"（pacemaker）可被外加的不同頻率的電流所\"驅(qū)動(dòng)\"，將模擬胃生物電信息的最佳治療參數(shù)經(jīng)體表輸入，驅(qū)動(dòng)胃高位起步點(diǎn)，使其跟隨胃生物電信息，來達(dá)到信息及改變胃腸的功能活動(dòng)，減輕或消除癥狀[9]。國(guó)內(nèi)、國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[10，11]體表胃腸起搏在用于治療功能性胃癱、胃腸動(dòng)力紊亂性等方面取得了良好療效。重癥腦卒中患者由于顱內(nèi)壓升高，使用鎮(zhèn)痛藥物、胃腸道低灌流狀態(tài)，機(jī)械通氣等易導(dǎo)致胃腸動(dòng)力降低和排空障礙。實(shí)驗(yàn)組通過使用胃腸起搏治療改善了患者胃腸動(dòng)力不足或紊亂，進(jìn)而確保EN順利實(shí)施。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵是一種由微電腦控制輸注的裝置，以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注[12]。具有定時(shí)定量，空管報(bào)警，堵塞報(bào)警、斷流、限制量等多種報(bào)警提示功能，并可模仿胃的蠕動(dòng)節(jié)律；間斷向胃腸內(nèi)輸送營(yíng)養(yǎng)液，為危重患者定向、定量、定時(shí)地營(yíng)養(yǎng)輸注提供保障。實(shí)驗(yàn)組使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵代替以往的間隙推注，由于其對(duì)時(shí)間、容易、速度的準(zhǔn)確可控性，減少了惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可避免傳統(tǒng)的推注法因間隔的時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)液濃度高，黏稠度大，起始速度較慢等造成的堵管。

3.3結(jié)合性護(hù)理措施實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用循證護(hù)理提高患者EN的耐受性，通過采取①無醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，EN時(shí)抬高床頭30~45°；②EN液的準(zhǔn)確和實(shí)施嚴(yán)格無菌操作；③輸注管道每24h更換1次；④每4h檢測(cè)GRV；⑤使用小口徑的鼻飼管；⑥全面評(píng)估患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況及各項(xiàng)生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、負(fù)氮平衡等情況。

綜上所述，重癥腦卒中患者實(shí)施EN的過程中采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，能顯著減少EN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，更容易為患者提供足量的營(yíng)養(yǎng)液且有利于營(yíng)養(yǎng)液的吸收，糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，改善患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高免疫力，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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