溶栓治療急性肺栓塞24例臨床護(hù)理體會(huì)

摘要：目的為了解溶栓治療急性肺栓塞的效果。方法通過(guò)對(duì)24例急性肺栓塞的溶栓治療，從首發(fā)癥狀、輔助檢查開(kāi)始對(duì)肺栓塞進(jìn)行確診，排除其他原因引起癥狀的干擾，確診后進(jìn)行心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察癥狀、生命體征的監(jiān)測(cè)、溶栓前準(zhǔn)備、溶栓、出院健康指導(dǎo)。結(jié)果24例患者治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例。結(jié)論之所以溶栓和抗凝對(duì)患者有良好的治療效果，是因?yàn)榍捌趯?duì)肺栓塞的確診。

關(guān)鍵詞：急性肺栓塞；溶栓；護(hù)理

肺栓塞是外源性或內(nèi)源性嵌塞物質(zhì)堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙生理綜合征[1]，主要表現(xiàn)為胸悶胸痛和呼吸系統(tǒng)的困難，而且一些患者產(chǎn)生早期的高熱，成為了威脅人類健康的重大疾病，尤其是對(duì)老年人，但是由于初期確診難、發(fā)展快、后果比較嚴(yán)重，肺栓塞發(fā)展嚴(yán)重的話導(dǎo)致肺出血或組織的壞死稱為肺梗死。鑒于這種情況，為進(jìn)一步從實(shí)踐中了解病癥的確診方法和治療方式，我科于2012年2月~12月對(duì)24例急性肺栓塞患者診斷、溶栓、抗凝治療，并取得很好效果，治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料24例各年齡組急性肺栓塞（以下簡(jiǎn)稱APE）發(fā)病率：21~30歲（2例），31~40歲（4例），41~50歲（8例），50歲以上（10例）。

1.1.1首發(fā)癥狀呼吸困難，咳嗽、咳痰、咳血，胸痛，發(fā)熱，心悸，意識(shí)喪失，發(fā)作性昏厥，有典型胸痛、呼吸困難、咳血6例， 肺部聞及干濕羅10例，胸腔積8例。

1.1.2輔助檢查

1.1.2.1血漿D-二聚體血漿中D-二聚體﹥500ug/L 24例，一般>500ug/L，若<500ug/L，則90%不是肺栓塞。D-二聚體測(cè)定可作為PE診斷的初篩指標(biāo)，但不推薦單獨(dú)診斷APE。

1.1.2.2動(dòng)脈血?dú)夥治?9例存在低氧血癥和低碳酸血癥。血?dú)夥治鍪且粋€(gè)重要指標(biāo)，在臨床和病癥鑒定方面有很大的作用。如果發(fā)現(xiàn)PaCO2和P(A-a)O2都正常的情況下，大概可以排除肺栓塞。

1.1.2.3心電圖出現(xiàn)肺栓塞初期癥狀時(shí)，由于管徑的大小和和占據(jù)的范圍有所不同，心電圖會(huì)呈現(xiàn)許多種情況，輕者的患者心電圖基本無(wú)異，但是大多數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)肺性P波、心跳加速，甚至嚴(yán)重的話出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ波形，這種波形是急需馬上采取相關(guān)措施進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理的，一旦有所遲緩，有可能會(huì)發(fā)生猝死，后果不堪設(shè)想。

1.1.2.4 X線胸片胸片可以快速排除肺炎、氣胸等可能出現(xiàn)胸痛、呼吸困難癥狀的疾病。胸片檢測(cè)作為確診的一個(gè)方面，并不能決定是否為肺栓塞，要輔助其他的確診途徑來(lái)進(jìn)一步完成。需要注意，一些胸片顯示的充血性心力衰竭和肺水腫癥狀可能是PE導(dǎo)致的[3]。因此僅憑胸片檢查不能診斷PE，需結(jié)合其他檢查方法。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理由于肺栓塞發(fā)病急，癥狀突發(fā)性比較強(qiáng)，一定要穩(wěn)住患者的心理，緩沖其緊張感，積極引導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立與疾病戰(zhàn)斗的信心，并不厭其煩地采用細(xì)心的護(hù)理。通過(guò)細(xì)心的呵護(hù)，給予患者一個(gè)精神層次的鼓勵(lì)，讓患者有更大的信心去抵御疾病帶來(lái)的痛苦，能正視并堅(jiān)強(qiáng)去治愈，這是首先要做的，從精神上戰(zhàn)勝它。因此，在治療之前給患者心理上一個(gè)放松，是很關(guān)鍵的，對(duì)完成最終的步驟有極大的幫助作用。

1.2.2嚴(yán)密觀察癥狀、體征由于肺栓塞突發(fā)性比較強(qiáng)，而且發(fā)展比較快，常規(guī)的診斷方法對(duì)其確診有一定的困難。因此，接診護(hù)理人員除詢問(wèn)患者現(xiàn)有病史外，還應(yīng)了解其生活規(guī)律，從中發(fā)現(xiàn)病因。比如以前外傷疾病愈合過(guò)程產(chǎn)生炎癥、血液黏度比較高、也可能是手術(shù)后長(zhǎng)期的臥養(yǎng)造成栓子的形成，或者是長(zhǎng)期依賴激素等，這些會(huì)是造成肺栓塞的直接原因，對(duì)前期工作的完善，可以指導(dǎo)下一步的治療。

1.2.3生命體征的監(jiān)測(cè)對(duì)于進(jìn)院治療的患者多次進(jìn)行心電圖的監(jiān)查，記錄心電圖值并分析異常與否。同時(shí)采用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一般1次/30min，將患者的血壓值、心率值、血氧飽和度這一系列的變化記錄下來(lái)，如有異常，及時(shí)告訴醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療，直到平穩(wěn)后1次/h的頻率測(cè)P、R、BP值。

1.2.4溶栓前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，檢查出凝血常規(guī)及肝腎功能。準(zhǔn)備好吸引器、除顫器、氣管插管等溶栓及搶救藥品和物品。溶栓治療適應(yīng)癥：①栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者；②收縮壓小于90mmHg或者血壓降低40mmHg并且保持在15min甚至以上；③合并右心功能不全者。

1.2.5溶栓、抗凝護(hù)理大量前期的工作一旦正式確診了是肺栓塞，要馬上采取相關(guān)措施采取治療，使動(dòng)脈管和微血管血液順利流通，保持通常，進(jìn)而促進(jìn)全身血液和營(yíng)養(yǎng)成分運(yùn)輸系統(tǒng)有條不紊。溶栓開(kāi)始前絕對(duì)臥床休息12～14d并加強(qiáng)生活護(hù)理。一般剛開(kāi)始采用溶栓治療時(shí)會(huì)有胃腸道或者顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，此時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察患者有無(wú)腹痛、頭痛癥狀。觀察注射部位、皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)。

1.2.6出院健康指導(dǎo)從疾病的誘發(fā)原因?qū)颊哌M(jìn)行指導(dǎo)，平時(shí)多參加健身運(yùn)動(dòng)，在營(yíng)養(yǎng)攝取方面保持均勻的飲食習(xí)慣，不暴食，遵循自然規(guī)律，對(duì)以前患有其他疾病的，如血栓、心臟病、腫瘤等的要多參加全面體檢，有問(wèn)題后一定要及時(shí)采取相關(guān)措施進(jìn)行改善。

2結(jié)果

從以上一系列的治療結(jié)果看來(lái)，在24例患者中有較大面積PTE出現(xiàn)了8例，通過(guò)使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療4例，然后使用正規(guī)的抗凝治療[2]，取得了很好的效果。7例給予低分子肝素抗凝治療，3d后采用加口服華法令，預(yù)防復(fù)發(fā)肺栓塞，預(yù)防靜脈血栓的延伸，二者重疊應(yīng)用4～5d，測(cè)定Atrl~延長(zhǎng)1.5倍或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2.0~3.0時(shí)，停用低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。以后根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量。其余5例予常規(guī)治療對(duì)癥支持處理。本組24例中治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例。

3討論

溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血為1.2%。對(duì)于不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咳血、咳嗽、心悸等，尤其是并存危險(xiǎn)因素時(shí)，要考慮APE的可能，并采取進(jìn)一步的措施進(jìn)行診斷，一旦確診為肺栓塞，應(yīng)馬上采取必要準(zhǔn)備工作開(kāi)展治療，除基本的常規(guī)治療外，應(yīng)積極進(jìn)行溶栓和抗凝治療。本組4例大面積PTE予溶栓治療后，均獲得很好的治療效果。

通過(guò)溶栓治療，肺部器官組織和血管功能會(huì)改善，輸出和輸出的血流無(wú)論是速度還是流量有會(huì)有一定程度的提高，從而減少了心臟的壓力，如降低左心室舒張力和右心房的提供動(dòng)力性，對(duì)體循環(huán)和肺循環(huán)的完整起到很大的作用。在治療完成后，對(duì)患者除開(kāi)展后續(xù)的抗凝治療，并對(duì)患者身體情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以避免肺栓塞的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性肺栓塞約占8.3%，見(jiàn)于治療開(kāi)始前或急性期過(guò)程，一般再治愈好后不再?gòu)?fù)發(fā)，但也不能排除沒(méi)有出現(xiàn)的可能。從源頭斷絕肺栓塞的發(fā)生，控制好各個(gè)因素，平時(shí)多注意自己的身體癥狀，有問(wèn)題了及時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，并注意并發(fā)癥的發(fā)生，采用正確的護(hù)理治療。另外，多提供這方面的專業(yè)講座，從源頭避免這種疾病的發(fā)生，分析病理和誘導(dǎo)原因，給人們一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，從而徹底拜托這種疾病的干擾。

參考文獻(xiàn):

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編輯/孫杰