經(jīng)鎖骨下置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞原因分析及護(hù)理

摘要：通過比較中心靜脈置管與PICC置管，說明中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)，并分析其堵塞的原因，就其原因給予相應(yīng)的護(hù)理。

關(guān)鍵詞：中心靜脈置管;堵塞原因;分析;護(hù)理

The Reason Analysis and Nursing of Subclavian Central Venous Catheter Blockage

DONG Ling，CHEN Hui

(First Department of Oncology，Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University，Urumqi 930000，Xinjiang，China)

Abstract：Through the comparison of central venous catheter and PICC catheter， the central venous catheter advantages， and to analyze the reasons for blocking， give corresponding nursing on its reason.

Key words：Central venous catheter;Blockage reason; Analysis; Nursing

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床中深靜脈置管術(shù)的應(yīng)用日漸廣泛。目前，深靜脈的穿刺方法眾多，例如外周置放套管針、鎖骨中心靜脈置管及PICC等。然而，鎖骨下靜脈多數(shù)粗壯，成人的靜脈直徑寬達(dá)2cm，其雖不淺，但往往處于持續(xù)充盈狀態(tài)，其周圍由結(jié)締組織穩(wěn)固，血管不容易塌陷，更容易穿刺。另外，CVC(central venous catheten)是經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，也是腫瘤患者無法置PICC時(shí)采取的重要的措施之一。經(jīng)鎖骨下置入中心靜脈（上腔靜脈）的導(dǎo)管（CVC），用于淺靜脈穿刺困難，惡液質(zhì)及抗腫瘤用藥或輸入有刺激性的患者，且操作成功率比較高，導(dǎo)管費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)[1]，被廣泛應(yīng)用于ICU、血液科等臨床科室?；煏r(shí)采取給予置CVC，保證患者多程化療及長(zhǎng)期靜脈輸液治療的順利進(jìn)行，極大方便了患者的治療，降低了因化療引起靜脈炎的發(fā)生。深靜脈置管后諸并發(fā)癥中，以導(dǎo)管堵塞發(fā)生率最高，近期可達(dá)21.3%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管隧道長(zhǎng)、導(dǎo)管細(xì)堵塞發(fā)生率高于CVC導(dǎo)管，導(dǎo)管堵塞與血液反流、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管打折、藥物結(jié)晶沉淀和異物顆粒堵塞有關(guān)[3-6]，保證導(dǎo)管的通暢是深靜脈置管護(hù)理的關(guān)鍵。導(dǎo)管堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①部分堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血；②完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。

1 導(dǎo)管堵塞常見原因

1.1 血凝塊堵塞。

1.2 輸液物質(zhì)黏附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。

1.3 封管方法不正確。

2導(dǎo)管堵塞常見原因分析

2.1 封管液及技術(shù)操作不當(dāng)封管液一般選取等滲鹽水及稀釋肝素液，例如液量較少，推注的速度較快或較慢，使用時(shí)導(dǎo)管針內(nèi)正壓值未達(dá)到，引起血液回流，致導(dǎo)管口堵塞。

2.2 藥物配伍禁忌導(dǎo)致產(chǎn)生配伍微粒的主要原因就是藥物pH值得差別，其產(chǎn)生的微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管尖端。例如，臨床中常使用的pH值為2.5~4.5的萬古霉素溶液，當(dāng)期與碳酸氫鈉、氨茶堿等藥物配伍時(shí)，常因pH值變化而產(chǎn)生沉淀且析出，引起了有形成分聚集在導(dǎo)管內(nèi)。溫度、光強(qiáng)、濕度等的改變也是藥物中微粒形成的影響因素。故此，不依照配伍要求配置藥物，也是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的重大隱形因素。另外，脂溶性及高濃度的液體，較易附著于導(dǎo)管壁上，深靜脈置管的時(shí)間越長(zhǎng)，其管腔內(nèi)部更容易出現(xiàn)部分堵塞或完全堵塞的情況[7]。

2.3 多數(shù)患者的稠度較高，因未及時(shí)得到?jīng)_洗，導(dǎo)致管腔內(nèi)產(chǎn)生的血栓一起堵管。

3護(hù)理

3．1 預(yù)防措施

3．1．1 加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，若有污染或潮濕及時(shí)更換貼膜或紗布。為防止導(dǎo)管受壓、打折，導(dǎo)管外露的部分應(yīng)盤成S型或U行固定，并對(duì)肢體進(jìn)行相對(duì)固定。

3．1.2 使用可來福接頭所有行置管術(shù)患者盡量都選擇可來福接頭，其可保證管內(nèi)的正壓值，減低血液回流的發(fā)生率。

3．1.3 正確通封管方法①封管方法選擇正壓封管法，即推封管液的同時(shí)退針，讓液體充滿管腔內(nèi)，選擇>10ml射器，30ml安全性更高。②封管后重啟用時(shí)，若液體滴人不暢，切勿用力捏擠導(dǎo)管，以免將小的凝血塊擠入患者血循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)而引發(fā)栓塞。正確通管，用內(nèi)抽有5ml生理鹽水的30ml注射器回抽，若有血絲或不溶的血塊抽出，再用20ml的生理鹽水正壓將血推進(jìn)血管，接上液體輸注。

3．1.4 遵循藥物配伍原則 ①兩種及以上藥物推注/輸注時(shí)刻采用以下步驟進(jìn)行：生理鹽水、藥物、生理鹽水、藥物、生理鹽水；②對(duì)配藥環(huán)境及配藥裝置進(jìn)行改善，減少微粒的發(fā)生；③在一些脂溶性或高濃度液體如脂肪乳、5%的葡萄糖等進(jìn)行滴注的前后，先使用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，即推一下，停一下，使液體在導(dǎo)管內(nèi)部形成小漩渦，加強(qiáng)沖洗效果。對(duì)于血液黏稠度較高的患者，用20～30ml生理鹽水做沖管液，沖凈血管內(nèi)的藥液和血液，另要增加沖管次數(shù)。

3.2堵管處理

3.2．1 應(yīng)用尿激酶疏通導(dǎo)管堵塞 尿激酶具有抗栓、溶栓作用，它可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原，凝血因子V和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。它是一種高效的血栓溶解劑，臨床上常用于腦血栓的疏通等，同時(shí)，該藥品也是人體中存在的一種蛋白質(zhì)，使用的不良反應(yīng)較小，故使用在靜脈導(dǎo)管栓塞的疏通中安全、有效，且不失為一種理想的方法。疏通導(dǎo)管的最佳時(shí)間是堵塞后的12h內(nèi)。方法：使用無菌生理鹽水將每支含量為10 O00U的尿激酶稀釋為500U／ml，后注入CVC或PICC導(dǎo)管內(nèi)，使用負(fù)壓回抽，促使血栓與藥液斷面充分接觸，逐段溶解，直至導(dǎo)管最終被疏通。

3.2．2 注意事項(xiàng) ①稀釋尿激酶應(yīng)選用注射用水或生理鹽水，不得使用酸性溶液，避免降低藥效。②在尿激酶溶解血栓后，將全部稀釋液抽出，以防止血栓再進(jìn)入體內(nèi)。③尿激酶稀釋液在注入導(dǎo)管時(shí)充滿導(dǎo)管即可，量不應(yīng)過多，避免特殊患者引起出血等不良反應(yīng)。④ 已配制的尿激酶稀釋液在室溫下(25℃)8h內(nèi)使用，冰箱內(nèi)(2℃～5℃)可保存48h。

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編輯/王敏