危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉

摘要：抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，目前多認(rèn)為是抗生素的使用破壞了腸道菌群的自然生態(tài)平衡，耐藥菌或條件致病菌大量繁殖，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而出現(xiàn)的腹瀉。由于危重患者病情重而復(fù)雜，各種有創(chuàng)的診療操作較多，且老年患者比例大，目標(biāo)性/預(yù)防性抗感染治療多使用廣譜抗生素等多個(gè)因素影響下，危重患者發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的比例較高。對(duì)于高?；颊?，合理使用抗生素是關(guān)鍵，根據(jù)患者的個(gè)體差異做積極地預(yù)防，可降低危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。一旦出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，排除其他原因引起的腹瀉，應(yīng)盡早采取合理的治療干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞：危重癥；抗生素相關(guān)性腹瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是抗生素應(yīng)用后常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。危重患者存在病情危重、自身免疫力低下、侵入性操作多等特點(diǎn)，嚴(yán)重感染者抗生素選擇常常為聯(lián)合用藥，起點(diǎn)高、覆蓋率廣，高?；颊邉t往往要預(yù)防性使用抗菌藥物避免感染發(fā)生，應(yīng)重視抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防[1，2]。本文就危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的主要危險(xiǎn)因素及其預(yù)防和治療措施做一綜述。

1危重患者發(fā)生AAD的相關(guān)危險(xiǎn)因素

腸道是人體最大的細(xì)菌庫(kù)，正常狀態(tài)下腸道菌群相互制約，形成相對(duì)穩(wěn)定的微生態(tài)系統(tǒng)，構(gòu)成宿主腸道的生物屏障。這些正常菌群是維持腸道功能，維持腸粘膜屏障完整、抑制條件菌生長(zhǎng)、防止菌群一位的重要因素。當(dāng)這種平衡被打破，便會(huì)引起腸道菌群紊亂。

1.1抗生素的使用幾乎所有的抗生素都能誘發(fā)AAD[3]，其發(fā)生的概率取決于抗生素的抗菌譜、腸腔內(nèi)抗菌藥物的濃度、藥物使用劑量及途徑等。危重患者多為嚴(yán)重的感染、休克、創(chuàng)傷，或合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的術(shù)后患者，且高齡患者比例高，院內(nèi)感染又多為耐藥菌，抗生素選擇往往是使用廣譜、高級(jí)的抗生素或聯(lián)合使用抗生素，這是ICU內(nèi)AAD發(fā)生率高的重要因素。此外，目前抗生素使用不規(guī)范、更換頻繁、2種及以上抗生素的聯(lián)合應(yīng)用、使用時(shí)間長(zhǎng)等情況，更加大了AAD的發(fā)生率[4]。

1.2危重患者的病情嚴(yán)重程度ICU收治的均為重癥或高危的患者，本身存在嚴(yán)重感染或有高危感染風(fēng)險(xiǎn)，在疾病和創(chuàng)傷的打擊下，腸道本身就是最先受影響的器官，容易出現(xiàn)功能紊亂。APACH Ⅱ評(píng)分的高低與病情危重程度呈正相關(guān)，該評(píng)分值越高，應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，應(yīng)激性胃腸損傷也就越重，研究提示APACH Ⅱ評(píng)分越高，AAD的發(fā)生率也越高，提示患者AAD的發(fā)生率與疾病的嚴(yán)重程度一致[5]。

1.3禁食對(duì)胃腸道功能的影響外科術(shù)后的危重患者，或合并嚴(yán)重感染、休克等情況者，暫時(shí)不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而禁食會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，消化液分泌減少，腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)攝取有障礙，粘膜屏障受損，腸道免疫功能下降，這些都增加了腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率，嚴(yán)重者可能成為內(nèi)源性感染，引起患者出現(xiàn)腹瀉，從而導(dǎo)致脫水、水電酸堿平衡紊亂、休克，甚至多臟器功能衰竭。同時(shí)，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常常會(huì)使用制酸劑，這使得胃液酸度降低，有利于細(xì)菌繁殖，細(xì)菌下移至腸道可引起感染性腹瀉。

1.4年齡老年患者的AAD發(fā)生率明顯高于中青年，主要是由于老年常常合并心肺疾病，臟器儲(chǔ)備功能下降，加之基礎(chǔ)病變重，免疫力低下，消化道分泌減少以及腸道蠕動(dòng)功能減弱，當(dāng)抗生素引起腸道菌群失調(diào)后更易發(fā)生AAD，所以，老年人是AAD的高發(fā)人群，在應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。

2危重患者AAD的預(yù)防

危重患者原發(fā)疾病重，老年患者多合并心肺基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，侵襲性操作多，抗生素多采用廣譜、聯(lián)合，使用時(shí)間偏長(zhǎng)，抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生的比例較高。文獻(xiàn)報(bào)道AAD的發(fā)生率為5%~25%[6]，只有10%~20%的AAD是由于感染導(dǎo)致的。腸道功能紊亂，屏障功能被破壞，腸道菌群失調(diào)是AAD發(fā)生的重要因素。嚴(yán)重情況下，腸道菌叢屏障崩潰可致條件致病菌大量繁殖，內(nèi)毒素釋放，發(fā)生菌群及內(nèi)毒素移位，形成內(nèi)源性感染，甚至導(dǎo)致MODS的發(fā)生。因此，對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，AAD可能是致命的。結(jié)合AAD發(fā)生的幾個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)預(yù)防。

2.1合理使用抗生素AAD發(fā)生的的根本原因在于抗生素的使用，對(duì)于有發(fā)生AAD高危因素的危重患者，在抗生素選擇時(shí)應(yīng)盡量選藥誘發(fā)AAD概率低的抗生素[7]。合理使用抗生素，避免條件致病菌的內(nèi)源性選擇。

2.2重視腸道功能的保護(hù)重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，有利于維持正常腸道微生態(tài)平衡，降低AAD的發(fā)生率。在治療過(guò)程中出現(xiàn)AAD，仍應(yīng)該堅(jiān)持使用胃腸道途徑，由于腹瀉時(shí)腸道吸收能力減弱，所用腸道營(yíng)養(yǎng)制劑最好富含谷氨酰胺或可溶性纖維，營(yíng)養(yǎng)劑量應(yīng)適當(dāng)減少，注意加溫，濃度適當(dāng)，滲透壓不能過(guò)高，24h勻速給予，這樣易于吸收，有利于腸道功能的恢復(fù)。

2.3加強(qiáng)高危重患者的保護(hù)性隔離ICU內(nèi)危重癥患者是醫(yī)院感染的高危人群，從治療、護(hù)理、消毒等方面采取保護(hù)性隔離措施，能有效的控制重癥患者醫(yī)院感染，從而減少抗菌藥物的應(yīng)用，從根本上防止AAD的發(fā)生。對(duì)于大量長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者，有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)患者腸道菌群，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，采用生態(tài)制劑維護(hù)腸道正常菌群，可避免AAD的發(fā)生。

3治療措施

目前尚無(wú)統(tǒng)一的AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)輔助檢查排除，臨床上主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)輔助檢查排除，對(duì)于抗生素使用的患者出現(xiàn)不明原因的腹瀉、腹痛、發(fā)熱或突發(fā)麻痹性腸梗阻、血白細(xì)胞異常增高，需警惕AAD的發(fā)生，除了腸道菌群失調(diào)的表現(xiàn)，腹瀉會(huì)加重水電解質(zhì)平衡紊亂[8]。治療上除了對(duì)癥支持治療，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療，避免腹瀉加重危重患者水電解質(zhì)平衡紊亂外，需根據(jù)情況對(duì)AAD采取一些針對(duì)性處理。

3.1盡可能停止原用抗生素治療對(duì)于單純性腹瀉，最保守的治療措施即停用抗生素或換成低風(fēng)險(xiǎn)抗生素。對(duì)于更嚴(yán)重的AAD患者及難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉，需要更積極的治療。病如感染尚未完全控制就出現(xiàn)了AAD，且原發(fā)感染致病菌僅對(duì)目前使用抗生素敏感，原則上是繼續(xù)使用原抗生素，適當(dāng)減量。

3.2抗生素治療對(duì)明確病原菌的AAD患者，應(yīng)使用有針對(duì)性的抗生素。對(duì)難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉患者，由于已用抗生素可導(dǎo)致難辨梭狀芽孢桿菌感染的復(fù)發(fā)，故應(yīng)盡快停用，并且推薦病情較輕者口服甲硝唑治療，病情較重者口服萬(wàn)古霉素或非達(dá)米星[9，10]，療程均10d左右。

3.3益生菌治療益生菌是指通過(guò)攝取適當(dāng)?shù)牧?、?duì)食用者的身體健康發(fā)揮有益作用的活性菌。它產(chǎn)生的作用主要包括3方面：調(diào)節(jié)腸道微菌群；維持腸道屏障的完整性和預(yù)防細(xì)菌移位；通過(guò)腸道相關(guān)免疫系統(tǒng)調(diào)解腸道局部免疫反應(yīng)。目前有較多的RCT研究提示益生菌在重癥患者AAD、難辨梭菌感染（CDI）中的作用，與抗生素同時(shí)使用可以降低AAD和CDI的發(fā)生率。但需要強(qiáng)調(diào)的這些RCT研究針對(duì)的益生菌種類各有不同[11]。盡管益生菌有它的好處，使用起來(lái)相對(duì)安全，但并不推薦常規(guī)用于重癥患者[12]。

3.4其他治療健康志愿者的糞便移植，重建腸道正常菌群?；颊甙l(fā)生AAD后出現(xiàn)菌群失調(diào)，除了根據(jù)菌群失調(diào)的類型選擇生態(tài)制劑外，可采用正常人大便混懸液保留灌腸，重建腸道內(nèi)正常菌群[13]。對(duì)有些難辨梭菌感染，可采用免疫治療和免疫預(yù)防來(lái)預(yù)防發(fā)生和提高康復(fù)的速度、防止復(fù)發(fā)[14]。

4小結(jié)

AAD是臨床使用抗生素后常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，由于抗生素濫用現(xiàn)象較嚴(yán)重，耐藥菌株越來(lái)越多，了解和分析AAD的發(fā)生情況和相關(guān)因素，有效預(yù)防和控制AAD的發(fā)生，是抗生素使用過(guò)程不可忽視的重要方面。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，抗生素的升級(jí)換代日新月異，ICU收治患者病情重、平均年齡較大、抗生素使用率高，AAD的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。但可通過(guò)有效預(yù)防措施，避免或降低其發(fā)病率。

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