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    妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病及安全用藥

    2014-04-29 00:00:00朱輝史迎新
    醫(yī)學(xué)信息 2014年15期

    妊娠是胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育成長過程, 胎兒主要依靠胎盤來獲取必要的營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物。在此特殊時期,母體用藥時藥物可通過胎盤屏障直接影響胚胎及胎兒,如用藥不當(dāng),會危及胚胎甚至導(dǎo)致胎兒畸形。因此妊娠期用藥既要保證對孕產(chǎn)婦無明顯不良反應(yīng),還必須保證對胎兒無影響。美國食品和藥品管理局根據(jù)藥物對胎兒致畸情況,將藥物分為A、B、C、D、X 五個級別,其中A級藥物對孕婦安全,對胚胎、胎兒影響甚微;B級藥物在動物繁殖性研究中無危險性,但人類研究資料不充分或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性;C級藥物在動物實驗研究時證明有損傷胚胎或致畸作用,但人類研究資料不充分,用藥時需權(quán)衡利弊,對孕婦的益處大于胎兒的危害之后,方可應(yīng)用;D 級藥物對胎兒危害有確切證據(jù),但可能對孕婦有利,因此除非孕婦用藥后有絕對效果,否則不考慮應(yīng)用;X級藥物在動物或人的研究中已證實可致使胎兒異常,且對孕婦弊大于利,妊娠期禁用。

    呼吸系統(tǒng)感染是一種常見病、多發(fā)病,主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔,病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響,重者呼吸困難、缺氧,甚至呼吸衰竭而致死。主要可分為哮喘、氣管炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病及肺結(jié)核等。由于妊娠期獨特的生理特點,人體免疫力低于正常,易于并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病。因此,在妊娠期患呼吸道疾病時,如需治療應(yīng)科學(xué)合理地選擇藥物,最大限度地保證孕婦和胎兒的安全。

    1治療哮喘用藥

    哮喘是一種臨床表現(xiàn)明顯具有突發(fā)性、易反復(fù)發(fā)作、病因多變等特點的綜合征。妊娠期哮喘發(fā)作合并感染,特別是重癥哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)下感染未得到有效控制時,不僅危及孕婦而且可造成胎兒缺氧、發(fā)育受阻,甚至發(fā)生更為嚴(yán)重的后果。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物??刂扑幬镄栝L期使用,主要是通過抗炎作用來維持控制哮喘;緩解藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀,一般按需使用。

    目前認(rèn)為哮喘是以氣道慢性高反應(yīng)性炎癥的表現(xiàn)為主,因此治療的關(guān)鍵是預(yù)防發(fā)作的抗炎治療。糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物,其中布地奈德屬妊娠期B類藥物,是妊娠期應(yīng)用最為普遍且安全的吸入藥物,常規(guī)治療量對胎兒無不良反應(yīng)??诜瞧べ|(zhì)激素分為短效和長效兩種。潑尼松是較為普遍的口服糖皮質(zhì)激素,目前認(rèn)為口服<10 mg/d 對孕婦及胎兒的不良反應(yīng)較小。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時,持續(xù)吸入腎上腺素受體激動劑或合并抗膽堿藥,同時靜脈滴入甲基強的松龍40~80 mg/d,一般不少于3 d即可有效緩解癥狀。β2腎上腺素受體激動劑是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥,適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林,其中特布他林霧化吸入不良反應(yīng)較少,較為安全,為B類藥物。黃嘌呤類藥物通過松弛支氣管平滑肌,興奮呼吸中樞,增強隔肌運動、抗炎等發(fā)揮治療作用。主要有茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿, 均為C類藥。M膽堿受體桔抗劑,通過減低迷走神經(jīng)張力,降低環(huán)磷酸鳥苷,使支氣管平滑肌松弛。臨床常用藥異丙托漠胺為B類藥物。過敏介質(zhì)阻釋劑作用機理是穩(wěn)定肺組織肥大細(xì)胞膜,抑制過敏介質(zhì)釋放,本類藥物作為預(yù)防用藥。

    2呼吸系統(tǒng)感染用藥

    妊娠期呼吸系統(tǒng)可發(fā)生某些適應(yīng)性的生理學(xué)改變,來滿足妊娠期母體和胎兒雙重血液循環(huán)及氧氣的需要。由于內(nèi)分泌的改變及全身循環(huán)血量的增加使肺血管充血,并出現(xiàn)整個呼吸道黏膜充血、水腫、分泌物增加,使得妊娠期易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。呼吸道感染時病常用的藥物有解熱鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥、抗病毒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳祛痰藥等。

    妊娠期可用的解熱鎮(zhèn)痛類藥物有對乙酰氨基酚,常規(guī)劑量下不良反應(yīng)較少;乙酰水楊酸孕婦慎用或忌用;布洛芬如在妊娠晚期應(yīng)用,可使孕期延長,引起難產(chǎn)及產(chǎn)程延長,妊娠期禁用。妊娠期可選用的抗菌藥包括β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類,均屬B級。β內(nèi)酰胺類如青霉素等,是最安全的抗生素,即使在妊娠前3個月內(nèi)亦可使用,但由于妊娠期間體內(nèi)該類藥物的代謝加快,劑量也需適當(dāng)增加。新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物,如羅紅霉素等對一般細(xì)菌引起的呼吸道感染有效,對支原體、衣原體、弓形蟲等也有效,因?qū)Ω闻K毒性較小,對青霉素過敏合并呼吸道感染的孕婦可選此類藥物。妊娠期慎用的抗菌藥有喹諾酮類、磺胺類。妊娠期禁用的抗菌藥有四環(huán)素類,它是典型的致胎兒畸形藥物。抗病毒藥奧斯他韋目前被推薦應(yīng)用于流感的預(yù)防和治療。金剛胺為抗RNA病毒藥,抗病毒譜窄,能特異地控制A型流感病毒和一些C型株,適用于A型流感的預(yù)防和治療。但在動物實驗中發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用有胚胎毒性和致畸作用,故不推薦應(yīng)用。三氮唑核苷幾乎在所有不同種類的受試動物身上都表現(xiàn)出致畸和殺胚胎作用,孕婦禁用。第一代抗組胺藥苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪等選擇性作用差,鎮(zhèn)靜、抗膽堿能等副作用強,不推薦使用;二代抗組胺藥西替利嗪、氯雷他定等藥效強,副作用少,為更優(yōu)選擇。鎮(zhèn)咳祛痰藥中可待因可能會導(dǎo)致新生兒呼吸抑制,妊娠期慎用;氨溴索動物實驗無致畸作用,妊娠28 w后大量臨床試驗顯示,對妊娠沒有不良影響,但在妊娠前3個月應(yīng)慎用。

    3抗結(jié)核用藥

    肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染病,由于孕產(chǎn)期自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào),體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂,機體免疫力降低;甲狀腺功能亢進,代謝率增加,能耗增加;卵巢激素增加,肺呈充血狀態(tài);血液中膽固醇增高等均有利于結(jié)核菌在肺內(nèi)生長、繁殖。妊娠期腎上腺皮質(zhì)激素分泌顯著增多,從妊娠第12 w即高于未孕者,以后進行性升高,至分娩時可增加3倍,此期間毛細(xì)血管通透性增加,T淋巴活性降低,使機體內(nèi)結(jié)核菌易于由淋巴系統(tǒng)擴散至血液循環(huán),而引起結(jié)核播散。目前常用抗結(jié)核藥物第一線藥物有異煙肼、乙胺丁醇和對氨水楊酸鈉;第二線藥物有利福平和吡嗪酰胺。

    異煙肼雖然可通過胎盤屏障,但未發(fā)現(xiàn)有明顯致畸作用,故為孕期廣泛使用的抗結(jié)核藥物,強調(diào)應(yīng)同時服用維生素B6,以免嬰兒產(chǎn)生反應(yīng)遲鈍和腦病。乙胺丁醇對子宮內(nèi)胎兒發(fā)育無影響。美國胸科協(xié)會和疾病控制中心最近推薦其為妊娠結(jié)核的首選治療藥物之一。對氨基水楊酸抑菌作用較弱,但不易產(chǎn)生耐藥性,在肝臟內(nèi)進行乙酰化,和異煙肼合用,可使異煙肼在肝內(nèi)乙?;瘻p少,有增加異煙肼的作用。但由于該藥有嚴(yán)重的胃腸道刺激癥狀,約10%的患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹部脹痛,甚至可引起潰瘍病及出血,妊娠期間婦女很難耐受這一不良反應(yīng),所以此藥孕期要慎用。利福平、異煙肼、乙胺丁醇有協(xié)同作用,其主要副作用為影響肝功能,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,甚至發(fā)生黃疸。對動物有致畸胎作用,提示人類妊娠期應(yīng)用利福平要慎重。盡管國際防癆聯(lián)盟將吡嗪酰胺作為妊娠結(jié)核病治療的常規(guī)用藥,但其對胎兒有無不良影響尚不清楚,故妊娠結(jié)核病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

    綜上所述,妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)掌握好用藥指證,避免不必要的用藥,按照FDA的分類用藥,盡量減少藥物的種類,用藥時控制好藥量、給藥時長及停藥時間,最大限度的保證孕婦和胎兒的生命安全。

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    編輯/張燕

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