小切口膽囊切除術(shù)42例臨床體會

作者自2003年9月~2010年9月對42例患者采用小切口膽囊切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組42例患者（其中男10例，女32例），年齡20~82歲，平均49歲。其中慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石33例，膽囊息肉3例，急性膽囊炎8例（壞疽性膽囊炎1例，膽囊積液3例），萎縮性膽囊炎1例。伴高血壓5例，糖尿病1例，冠心病1例，心律失常3例。全部病例均經(jīng)B超檢查，平均手術(shù)時(shí)間50min（30~90min），2例因需行膽總管探查擴(kuò)大切口，手術(shù)成功率達(dá)99.5%，未發(fā)生膽道誤傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2方法取硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，墊高右腰背部，以膽囊底及膽囊三角行B超體表投影作定位參考。取右肋緣下斜切口，自中線向右側(cè)，切口長約5~6cm，切斷部分腹直肌進(jìn)腹，用紗布擋開膽囊周圍臟器，拉鉤牽開，解剖膽囊三角，普魯卡因封閉肝十二指腸韌帶，順行或逆行切除膽囊，如膽囊極度膨大可先抽吸減壓，膽囊縮小后，術(shù)野清楚便于在直視下，借助常用器械進(jìn)行深部操作，膽囊床電灼止血，膽囊動脈及膽囊管仔細(xì)辨認(rèn)后結(jié)扎，不置引流。

2結(jié)果

全部病例均在術(shù)后24h內(nèi)下床活動，僅2例需肌注杜冷丁，其余病例無劇烈疼痛。術(shù)后第1d進(jìn)流質(zhì)，第2d胃腸道功能完全恢復(fù)，術(shù)后住院3~8d，2例合并切口脂肪液化，經(jīng)抽吸及加壓包扎后痊愈。術(shù)后隨訪3個月左右無膽道損傷等并發(fā)癥，患者恢復(fù)正常生活。

3討論

3.1文獻(xiàn)把切口小于6cm的膽囊切除術(shù)稱小切口膽囊切除術(shù)。LC與MC技術(shù)均是80年代國外開展起來的新技術(shù)。隨著LC的發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的小切口膽囊切除術(shù)亦日益受到重視。鑒于基層醫(yī)院不具備LC設(shè)備及技術(shù)，對MC及OC手術(shù)作一些改進(jìn)的小切口手術(shù)可以符合基層醫(yī)院實(shí)際情況。

3.2條件施行MC，由于切口小、術(shù)野小、術(shù)野顯露不夠充分，故手術(shù)必須有以下條件：①術(shù)者必須要非常熟悉膽道解剖，有熟練的膽道手術(shù)技能和處理可能發(fā)生問題的能力，否則會誤傷膽管和血管，導(dǎo)至不良后果；②要有理想的麻醉確保良好的肌肉松弛；③由于切口小不可能在腹腔內(nèi)有較大范圍的探查機(jī)會，故術(shù)前需細(xì)致檢查以明確膽囊疾病，排除其他疾病，否則影響療效；④良好的照明；⑤應(yīng)有足夠長及特殊配套的手術(shù)器械。

3.3切口的選擇MC為小橫切口膽囊切除術(shù)，術(shù)者采用縮小的右肋緣下切口，以膽囊底及膽囊三角術(shù)前B超的體表投影作為定位標(biāo)準(zhǔn)，自中線向右肋緣下作斜切口，切斷部分腹直肌進(jìn)腹，較OC切口創(chuàng)傷小，切口張力低。

3.4手術(shù)適應(yīng)癥適用于各種膽總管通暢的急、慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊息肉。受MC所取的切口較小的局限，在臨床上有下列情況的不易選用或慎用：①患者過于肥胖，腹壁脂肪厚者；②上腹部有手術(shù)史，進(jìn)腹后腹腔粘連較重；③伴有多發(fā)病，病情復(fù)雜；④估計(jì)膽囊病變嚴(yán)重者。需強(qiáng)調(diào)一旦術(shù)中遇到意外，如難以控制的出血、術(shù)野不清楚、局部解剖有困難或發(fā)現(xiàn)解剖異常、膽囊炎癥明顯、粘連廣泛時(shí)，則需延長切口。

3.5小切口膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①切口小，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快；②簡單易行，無需專用器械及特殊的人員培訓(xùn)；③切口張力低，無切口裂開及切口疝形成；④LC的早期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，而本組42例無膽道誤傷及出血等LC常見的并發(fā)癥。術(shù)前最好墊高右腰前部，同時(shí)具有良好的麻醉以利更好地暴露。手術(shù)操作要求術(shù)者站在患者的左側(cè)，必要時(shí)可逆行切除膽囊，膽囊床電灼止血，膽囊管及膽囊動脈須仔細(xì)辨認(rèn)后再結(jié)扎切斷。

3.6該手術(shù)簡單易行，無需專門培訓(xùn)，對不具備腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的醫(yī)院也能開展。有一定膽道外科手術(shù)基礎(chǔ)的初學(xué)者可選擇膽囊息肉、單純膽囊結(jié)石等簡單易行手術(shù)。有條件者可添置鈦夾鉗、電凝鉤、電凝棒、深部照明燈等設(shè)備，能進(jìn)一步縮小切口，方便手術(shù)操作，手術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況從患者的安全出發(fā)，不能片面追求小切口，操作有困難時(shí)應(yīng)擴(kuò)大切口。

編輯/哈濤