額外側(cè)入路與翼點入路鞍區(qū)顯微解剖比較

摘要：目的 研究額外側(cè)入路與翼點入路的應用解剖，為臨床治療鞍區(qū)病變選擇合適的手術(shù)入路提供理論指導。方法 模擬額外側(cè)入路與翼點入路手術(shù)操作，在手術(shù)顯微鏡下對12例福爾馬林固定的國人成人濕性頭顱標本進行解剖，通過Ammirati、Bernardo創(chuàng)建的手術(shù)顯露分級體系進行量化，比較比較兩種手術(shù)入路的顯露范圍，探討二者的適應癥及優(yōu)缺點。結(jié)果 額外側(cè)入路手術(shù)顯露分級評分60(69.8%)比翼點入路52(60.5%)高。結(jié)論 與翼點入路相比較，額外側(cè)入路治療鞍區(qū)病變具有創(chuàng)傷少、顯露好等優(yōu)點，值得廣泛推廣。

關(guān)鍵詞：額外側(cè)入路; 翼點入路; 顯微手術(shù)

鞍區(qū)位置深在， 周圍毗鄰重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)， 手術(shù)風險大， 術(shù)后并發(fā)癥多， 是顱底腫瘤、血管瘤好發(fā)區(qū)域，一直是神經(jīng)外科界的難點之一，手術(shù)入路的選擇尤為重要[1]。目前最常用的鞍區(qū)入路有單側(cè)額下入路、翼點入路、額部縱裂入路、額外側(cè)入路等。近年來，額外側(cè)入路因具有骨窗小、創(chuàng)傷少、顯露好、開顱時間短等優(yōu)點，逐漸成為研究熱點。本研究擬通過尸頭解剖研究，測量手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，比較額外側(cè)入路與翼點入路的顯露范圍和角度，探索兩種手術(shù)入路的適應癥及優(yōu)缺點，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1實驗材料和器械

1.1.1實驗材料國人成人濕性尸頭12例，均為非顱腦外傷及顱腦疾病死亡者，經(jīng)福爾馬林固定，乳膠灌注，其中女性5例，男性7例，由承德醫(yī)學院解剖實驗室提供尸頭。

1.1.2器械與測量工具常規(guī)顱腦手術(shù)器械包（曹工牌，中國山東淄博善航醫(yī)學工程研究所制造）、電動開顱鉆（PY-GZ）、電動吸引器、游標卡尺(精確度為0.02mm)、數(shù)碼相機（Canon EOS 50D）、兩腳規(guī)、頭架1 件、Leica手術(shù)顯微鏡等。

1.2方法

1.2.1額外側(cè)入路[2]①體位：頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°~45°并且下垂15°，頭輕度下垂；②解剖標志及皮膚切口（見圖1）：用龍膽紫標出重要解剖標志(顴弓、額骨顴突、額竇、顳上線及側(cè)裂投影)。切口起自顴弓上緣，耳屏前至少5mm以避免損傷面神經(jīng)額支。切口緊貼發(fā)際內(nèi)緣弧向前方直到中線旁1cm (發(fā)際低者可以縮小切口至同側(cè)眉弓中點垂直線交點)；③軟組織切開：牽開皮瓣，在兩層顳淺筋膜間分離，避免損傷顳肌筋膜淺層內(nèi)走行的面神經(jīng)額支。從顳肌額部附著處切開，用骨膜剝離器從骨膜下適當游離約0.5cm，暴露額骨角突；④開顱及硬膜剪開：額骨顴突處鉆孔后，銑刀沿顳前線稍外側(cè)向上弧向中線約3cm后向下至眶頂后向外銑至鉆孔處， 游離骨瓣約3.0cm×2.5cm，注意避免打開額竇，眶上骨窗的內(nèi)緣要磨平，充分暴露前顱底，硬膜以眶頂為基底弧形剪開。

圖1額外側(cè)入路的手術(shù)切口及骨瓣設(shè)計

1.2.2翼點入路①頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)15°~20°，后仰10°~15°，使額骨顴突處于手術(shù)中心的最高點，術(shù)者視線能直視鞍旁；②解剖標志及皮膚切口（見圖2）：于顴弓上耳屏前0.5~1cm 切開皮膚，切口向上達顳線，再呈弧形轉(zhuǎn)向前，并于發(fā)跡內(nèi)約1cm繼續(xù)切口至中線。骨瓣及硬膜瓣：第一孔在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點，此兩孔應盡量接近顱底，第三孔顳線內(nèi)冠狀縫之后、顳線外冠狀縫之后，第四孔顳骨縫部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。

圖2翼點入路的手術(shù)切口及骨瓣設(shè)計

1.3運用手術(shù)分級系統(tǒng)對額外側(cè)入路及翼點入路的顯露靶點進行評分：通過Ammirati、Bernardo[3，4]所創(chuàng)建的分級體系對額外側(cè)入路、翼點入路對手術(shù)暴露進行量化比較，見表1。

1.4統(tǒng)計分析實驗結(jié)果用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。P<0.05時有統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

如表 1所示：額外側(cè)入路能良好顯露前交通動脈、雙側(cè) A1、同側(cè) A2、同側(cè) RAH 及 ICA，而對側(cè) A2、RAH 及 ICA 顯露欠佳。與翼點入路相比眼動脈、后交通動脈起始部、脈絡(luò)膜前動脈可以顯露但操作較翼點入路相對困難。翼點入路:同側(cè)的 A1、A2、RAH 及 ICA 可良好顯露，而對側(cè)的 A1 及 RAH顯露欠佳。最大評分為 86，額外側(cè)入路總評分為 60(69.8%)，而翼點入路總評分為 52(60.5%)。額外側(cè)入路的手術(shù)顯露分級評分較翼點入路高。本研究結(jié)果證實，相較于翼點入路，額外側(cè)入路較治療鞍區(qū)病變具有一定優(yōu)勢。

3討論

翼點入路是鞍區(qū)病變最常采用的經(jīng)典入路[5]，它是利用切除蝶骨嵴、打開外側(cè)裂及各相鄰腦池后所形成的錐形空間，處理鞍區(qū)、鞍上區(qū)、Willis環(huán)、外側(cè)裂、床突上部及基底動脈病變[6，7]。同其它同類切口相比，由骨窗至前床突的距離路徑最短，視野角度最大，能夠充分解剖各基底腦池利用腦的自然解剖間隙進行操作，是到達鞍區(qū)的最短途徑，在顯微鏡下利用鞍區(qū)4個間隙進行顯微手術(shù)。該入路的體位和頭位可使額葉借重力自然垂落，從而減少對額葉的牽拉損傷。整個操作在腦池內(nèi)進行，腦組織和神經(jīng)不易受損傷，患者術(shù)后恢復迅速，并發(fā)癥少。但存在面神經(jīng)額支的損傷和顳肌萎縮；皮瓣切開范圍大；腦組織暴露面積大，增加了損傷或感染的機會等缺點。

額外側(cè)入路應用顯微鏡從不同的角度可以看到蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)，并可以很好地顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動脈，雙側(cè)大腦前動脈，并有骨窗小、創(chuàng)傷小、時間短，能最大限度地減輕額葉牽拉損傷等優(yōu)點[8]。額外側(cè)入路兼有額下和翼點入路的優(yōu)點，腦組織無效暴露范圍小。本研究證實額外側(cè)入路可以良好顯露前交通動脈、雙側(cè) A1、同側(cè) A2、同側(cè) RAH 及 ICA，對鞍區(qū)后部靠近第三腦室底部的病變存在死角[9]，由于手術(shù)中術(shù)野顯露有限，術(shù)中大出血等手術(shù)意外處理起來較為困難[10]。

總之，額外側(cè)入路具有骨窗小、創(chuàng)傷少、顯露好、開顱時間短等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣。

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編輯/哈濤