50例腹部閉合性損傷診治體會(huì)

摘要：目的探討腹部閉合性損傷的處理。方法回顧性總結(jié)分析50例腹部閉合性損傷患者的臨床資料。結(jié)果本組50例腹部閉合性損傷其中48例診斷明確，2例延遲診斷，死亡1例。結(jié)論腹部閉合性損傷的患者多為傷情重，隱蔽，難以早期及時(shí)明確診斷為特點(diǎn)，故應(yīng)當(dāng)密切觀察生命體征，科學(xué)的制定治療方案，及時(shí)的早期診斷，適時(shí)的剖腹探查是治療腹部閉合性損傷的關(guān)鍵因素。

關(guān)鍵詞：腹部；創(chuàng)傷

腹部閉合性損傷是外科常見的危重病，其主要是在平常的交通意外中、建筑工地上的一些帶危險(xiǎn)性的操作中、務(wù)農(nóng)時(shí)的農(nóng)業(yè)操作過程中以及打架斗毆中發(fā)生。經(jīng)常會(huì)造成肝部、脾部及腸管破裂，胰、腎臟以及腸系膜受損，造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性休克、失血性休克或者是彌漫性腹膜炎。如果不能立刻接受診治，會(huì)對(duì)患者的生命造成非常大的威脅，甚至是死亡。我從2008年1月～2012年12月共收治腹部創(chuàng)傷患者50例，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)告。

1資料與方法

1.1 一般資料我院從2008年1月～2012年12月共接收并治療腹部創(chuàng)傷患者50例，男45例，女5例。年齡15～70歲。受傷至入院時(shí)間30min～2d，治愈49例，1例死亡。

1.2 損傷種類腹壁鈍挫傷40例，腸系膜損傷5例，脾臟包膜下少量出血3例，35例手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)肝破裂5例，脾破裂25例，胃破裂2例，小腸破裂2例，結(jié)腸破裂1例。其中腹部?jī)蓚€(gè)臟器以上損傷3例。

1.3 臨床表現(xiàn)腹痛50例，典型腹膜刺激征25例，腸鳴音減弱或消失28例，移動(dòng)性濁音20例，創(chuàng)傷性、失血性休克5例。

1.4 方法35例手術(shù)治療。15例保守治療，其中肝修補(bǔ)術(shù)5例，脾切除及脾修補(bǔ)術(shù)22例，胃修補(bǔ)術(shù)2例，腸切除吻合及修補(bǔ)術(shù)4例。

2結(jié)果

治愈49例，死亡1例。死亡原因?yàn)槎嗯K器復(fù)合傷；創(chuàng)傷性、失血性休克。術(shù)后黏連性腸梗阻2例，切口感染2例。

3討論

3.1 診斷腹部閉合性損傷因早期癥狀隱蔽，患者難以配合，臨床輔助檢查不明確。加上常伴有顱腦、胸部、四肢，脊柱等復(fù)合傷存在，而且傷情間互相干擾，影響判斷。故診斷不能明確。在接診腹部閉合性損傷患者的時(shí)候要注意，詳細(xì)了解受傷史，受傷部位，仔細(xì)體檢，反復(fù)檢查，注意動(dòng)態(tài)變化。結(jié)合腹部穿刺和腹部X線、B超、CT檢查都對(duì)及早診斷有很大幫助。如肝脾破裂CT、B超就有幫助。腹部X線檢查，膈下見游離氣體對(duì)胃腸破裂的診斷就有明顯的意義。腹部穿刺是早期正確診斷的主要手段。根據(jù)穿刺液來判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器破裂。據(jù)報(bào)道準(zhǔn)確率達(dá)90%以上[1]。

3.2 治療腹部閉合性損傷的治療，一般分為保守治療，和手術(shù)治療兩種方法。在單純的腹壁損傷及輕微的肝脾被膜下血腫，生命體征良好的情況下可暫行保守治療。而對(duì)有些早期診斷不明確，無確切的證據(jù)證明為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性的內(nèi)臟器官破裂出血或者是空腔臟器破穿孔時(shí)，也不能急于做手術(shù)，需要觀察患者生命體征的動(dòng)態(tài)變化，人體腹部的體征，B超、CT、X線等一些輔助性檢查的體征變化。這樣能夠減免進(jìn)行剖腹探查時(shí)的定位錯(cuò)誤以及非必要性的剖腹探查，該組1例腸管挫傷，進(jìn)行以上幾點(diǎn)措施，通過保守治療最終痊愈。由于在進(jìn)行剖腹探查時(shí)定位錯(cuò)誤將導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延遲以及提高手術(shù)中的操作難度以及加重患者非必要的損傷；單純性質(zhì)的腹膜后進(jìn)行血腫探查不是必要的操作，腹膜后血腫常常因?yàn)檠[填塞的壓迫作用而導(dǎo)致停止出血，若是切開血腫探查反而有再次出血導(dǎo)致不能控制的危險(xiǎn)。若期間出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，以免延誤治療。①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或者是范圍加寬者；②腸蠕動(dòng)音逐步降低、消失或者是有明顯腹脹出現(xiàn)的患者；③整體情況出現(xiàn)惡化，有口渴、煩躁不安、心脈速率加快或者是體溫以及白細(xì)胞數(shù)量增加的患者；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸減少者；⑤胃部腸部出血的患者；⑥及時(shí)進(jìn)行救治休克而且情況不曾得到改善或者不斷惡化者[2]。對(duì)診斷明確有手術(shù)適應(yīng)癥，適時(shí)剖腹探查是處理腹部閉合性損傷的關(guān)鍵，也是提高搶救成功率和減少并發(fā)癥的主要因素。

3.2.1 肝破裂治療：止血操作、祛除沒有活力的肝組織、減少膽汁向外溢流、引流要充分、處理已經(jīng)合并的傷口是進(jìn)行手術(shù)的主要目的。進(jìn)行肝破裂止血操作非常重要，除填塞法和縫合法之外，還能夠進(jìn)行肝動(dòng)脈結(jié)扎處理、栓塞以及肝葉切除[3]。

3.2.2 脾破裂治療脾是人體腹部?jī)?nèi)臟中最容易受到損傷的內(nèi)臟器官，脾破裂在腹部損傷中約占20%～40%，大約有85%是真實(shí)性破裂。傳統(tǒng)手術(shù)采用的方法通常是進(jìn)行脾切除術(shù)。20世紀(jì)80年代以后，隨著人們對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的深化，在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟。保留脾臟的手術(shù)方法有以下幾點(diǎn):通過生物膠粘合進(jìn)行止血、采用物理方法凝固止血、單純的縫合傷口進(jìn)行修補(bǔ)、對(duì)脾破裂處捆扎處理、脾動(dòng)脈結(jié)扎處理和切除部分脾。對(duì)脾臟中心部位碎裂，脾門位置撕裂或者有大量失去活性的組織、合并空腔臟器破裂，年齡偏高以及多部位發(fā)傷且情況嚴(yán)重需及時(shí)完成手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全脾切除術(shù)[4]。

3.2.3 胃腸破裂治療胃部或者小腸破裂則主要通過單純修補(bǔ)，通常是采用間斷橫向縫合從而避免修補(bǔ)后腸腔造成狹窄。需要重視的是系膜下的血腫也應(yīng)切開檢查以免遺漏小的穿孔。有以下情況時(shí)，則應(yīng)采用切除吻合術(shù)切除部分小腸。①傷口偏大或者裂口周邊腸壁組織受損嚴(yán)重者；②小段腸管存在多部位傷口破裂者；③腸管大部分?jǐn)嗔鸦蚴峭耆珨嗔训幕颊哒?；④腸管受損嚴(yán)重、血液循環(huán)障礙者；⑤腸壁內(nèi)部或是系膜邊緣出現(xiàn)大血腫的患者；⑥腸系膜受損妨礙腸壁血運(yùn)者。

結(jié)腸破裂的治療方法與小腸破裂的治療有所不同，由于結(jié)腸壁較薄、血液循環(huán)供給差、細(xì)菌含量較大，進(jìn)行一期修補(bǔ)吻合容易造成切口吻合口愈合效果差，易發(fā)生腸瘺導(dǎo)致腹腔感染并且引發(fā)全身感染，對(duì)生命造成威脅。所以除了部分裂口小和腹腔受污染較輕以及全身狀況良好的患者進(jìn)行一期修補(bǔ)或者是切除吻合，大多數(shù)患者則應(yīng)該先進(jìn)行腸造口或腸外置術(shù)，待3～4w患者情況良好后，再關(guān)閉瘺口。

3.3 腹部閉合性損傷手術(shù)切口的選擇常常以受傷部位與臨床癥狀相結(jié)合，體征以及一些輔助檢查為主，但是偶爾有相互沖突的傷口存在。該組2例受傷位置在肝區(qū)而且過過剖腹探查確定為脾破裂；另外1例受傷位置在左肋處，剖腹探查證實(shí)為肝破裂，所以對(duì)于未能證實(shí)是肝破裂或者是脾破裂時(shí)應(yīng)進(jìn)行正中切口手術(shù)較好，在情況需要時(shí)再做左“丁”字或是右“丁”字延長(zhǎng)。手術(shù)后增強(qiáng)觀察，肝破裂修補(bǔ)手術(shù)后的寧人要臥床休息1w，避免劇烈活動(dòng)，防止再度出血。

3.4 術(shù)后觀察指標(biāo)觀察記錄24h出入水量，術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)一次血壓、測(cè)一次呼吸以及一次脈搏測(cè)量，以后根據(jù)病情改為每4h測(cè)1次直到病情穩(wěn)定，于此同時(shí)觀察患者皮膚的彈性，周邊靜脈的充盈程度。

增強(qiáng)引流管的觀察與護(hù)理 。腹部外傷較嚴(yán)重的患者都安置引流管。在引流管的護(hù)理方面應(yīng)當(dāng)注意一下幾點(diǎn)：①保持各處引流管的流暢無阻，常常擠壓管道，若不通暢則用0.5%甲硝唑或是生理鹽水進(jìn)行沖洗，總而言之使其恢復(fù)通暢；②緊密觀察引流液的顏色變化、性狀變化以及量的變化。有異常情況出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。該組有1例機(jī)械性鈍傷的患者，手術(shù)后2d發(fā)現(xiàn)腹腔引流管流出膽汁樣液體300 ml，最終證實(shí)為手術(shù)中受損膽管導(dǎo)致的膽漏，經(jīng)過2次手術(shù)，增強(qiáng)引流后32 d出院；③按時(shí)更換新的引流管，并且嚴(yán)格按照規(guī)范無菌操作，確保引流管周邊皮膚清爽、干燥，避免引流管逆行受到感染，必要時(shí)能夠取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。該組病例置管5～22 d，無1例發(fā)生逆行感染；④對(duì)于引流管較多的患者，為能夠更準(zhǔn)確地觀察引流管，可以在引流管上注明名稱，做好標(biāo)記，使之一目了然。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 夏穗生。腹外科急癥[M].西安：世界圖書出版公司，2003:126-127.

編輯/王敏