小兒腹瀉的診斷與治療

摘要：在發(fā)展中國家5歲以下兒童腹瀉有著高發(fā)病率、高死亡率。急性腹瀉遷延不愈可能導(dǎo)致消化、吸收障礙，引起營養(yǎng)不良，提高死亡的風(fēng)險。因此，腹瀉病是我國重點防治的疾病之一。本文就目前小兒腹瀉的診治進行了綜述，便于臨床醫(yī)師參考。

關(guān)鍵詞：小兒腹瀉;病因;治療

Diagnosis and Treatment of Infantile Diarrhea

ZHANG Lin-qiong

(Gansu Province The second people's Hospital of Wenxian，Wenxian 746412，Gansu，China)

Abstract：Diarrhea is still responsible for high rates of morbidity and mortality in children under 5 years of age with diarrhea in developing countries. The prolongation of the acute episode may cause digestive and absorptive malfunction and， consequently， malnutrition， raising the risk of death，Therefore ， Infantile diarrhea is one of the key prevention and control of diseases in our country. The diagnosis and treatment of infantile diarrhea were reviewed，for clinicians reference.

Key words：Infantile diarrhea;Pathogeny;Treatment

嬰幼兒腹瀉是臨床常見病、多發(fā)病之一，是兒科最常見的消化道疾病，四季皆有發(fā)生，尤其以夏秋季最為多發(fā)。是一組多種病因、多種因素引起的以大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征。腹瀉患者輕者能自愈，而重者可能因為水、電解質(zhì)紊亂引起嚴(yán)重后果，甚至引起死亡，嚴(yán)重影響兒童健康成長發(fā)育。已被我國衛(wèi)生部列為重點防治的小兒四病之一。引起腹瀉的原因很多，包括以下幾點：

1易感因素

1.1、消化系統(tǒng)發(fā)育不健全小兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性不高，但營養(yǎng)需要卻相對多，小兒的胃腸負(fù)擔(dān)重；小兒因水的生理需要量增加，每天排出水分增加，腎臟濃縮、稀釋功能較差，易發(fā)生體液紊亂。

1.2、機體抵抗力下嬰兒胃酸低，胃排空快，對感染因素防御功能差；嬰幼兒腸道分泌IgA量少，腸道防御機能低下；正常腸道菌群未建立或抗生素致菌群失調(diào)；母乳中含有大量的體液因子可保護胃腸道免受外界感染，人工喂養(yǎng)不含有這些保護因子，容易腸道感染。

2發(fā)病因素包括

2.1感染因素腸道內(nèi)感染：包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲、真菌感染等。如輪狀病毒感染、大腸桿菌感染、阿米巴原蟲、白色念珠菌等。腸道外因素：其他疾病，如上呼吸道感染、扁桃體炎、泌尿道感染等疾病，均可引起腹瀉。

2.2非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)可導(dǎo)致腹瀉，多見于人工喂養(yǎng)；過敏因素：患兒對某種物質(zhì)過敏，也可引起腹瀉；吸收不良：如乳糖不耐受、糖原性腹瀉、原發(fā)性腸吸收不良等。

3發(fā)病機制

3.1滲透性腹瀉因胃腸道內(nèi)存在大量的不能被吸收的、具有滲透活性的物質(zhì)，導(dǎo)致滲透壓升高，引起水樣腹瀉。如：乳糖不耐受腹瀉、葡萄糖-半乳糖吸收不良等。

3.2分泌性腹瀉腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多，同時腸道的吸收功能被抑制，超過腸道的吸收限度，產(chǎn)生的腹瀉。常見的腹瀉類型：以霍亂、產(chǎn)毒性大腸桿菌。隱孢子蟲病等。

3.3滲出性腹瀉腸道因具有侵襲性致病菌致滲出過多引起腹瀉，而且可出現(xiàn)全身中毒癥狀，可排出粘液膿血便。常見的腹瀉類型：以志賀桿菌、空腸彎曲菌以及侵襲性大腸桿菌等多見。

3.4腸道功能異常性腹瀉由于腸運動功能紊亂，致腸內(nèi)容物通過腸腔時間縮短，與腸粘膜接觸時間較前減少，消化和吸收功能受限，發(fā)生腹瀉。常見的腹瀉類型：藥物原因，糖尿病等疾病原因，胃腸道手術(shù)術(shù)后等。

4治療進展

小兒腹瀉的治療基本原則為：調(diào)整飲食，加強護理，積極控制感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，對小兒腹瀉相關(guān)疾病的診治，除感染性腹瀉外，其余腹瀉更依賴支持療法。

4.1飲食治療小兒腹瀉一般不需要特殊飲食，可繼續(xù)進食并調(diào)整飲食，WHO及中國腹瀉方案主張腹瀉時鼓勵患兒多進食，補充疾病消耗，滿足生理需要。楊鴻斌[1]在飲食療法對小兒腹瀉的效果分析中，觀察組限制患兒高蛋白食物的攝入（奶制品、乳品、肉類等），對照組不限制患兒食物的攝入，也不限制食物的量，定時供給。觀察組腹瀉次數(shù)少于對照組，尿量多于對照組，睡眠時間長于對照組。結(jié)論顯示限制髙蛋白食物供給，合理調(diào)配飲食，更有利于腹瀉次數(shù)的減少及疾病的恢復(fù)。因此，可以通過使用無糖奶粉代替原乳制品，縮短母乳喂養(yǎng)時間，延長喂奶間隔，必要時暫停母乳喂養(yǎng)，改為有助胃腸恢復(fù)消化的食物如稀粥等，少量多餐，逐漸恢復(fù)消化功能。

4.2加強護理嬰幼兒特別是嬰兒，皮膚嬌嫩，易于損傷，腹瀉時排出的大便較稀，酸性較強，而且大便次數(shù)較平時多，故應(yīng)勤換尿布注意清潔，防止'得紅發(fā)生。注意觀察小兒的精神狀態(tài)、腹瀉及嘔吐次數(shù)、大便的形狀(水分多少、顏色、有無粘液及膿血)、有無小便減少并盡量估計尿量，是否有口渴、煩躁，皮膚的彈力，即時判斷有無脫水，做好預(yù)防措施。莫碧嫻[2]在小兒腹瀉的飲食護理中提出根據(jù)患兒不同年齡、病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：<6個月：母乳喂養(yǎng)可減少喂奶量，縮短每次啜奶時間，人工喂養(yǎng)的應(yīng)暫時減少啜奶量（按平時的1 /3或1 /2、，也可喂葡萄糖淡鹽水、米湯，6個月~1歲：盡量減少輔食種類，以糊狀米湯加食鹽為主（約5 00 ml米湯加食鹽1.8 g)，4~6次/d，1~3歲：以流質(zhì)或半流質(zhì)，易消化吸收的食物如面、稀粥、魚末、肉末、菜末等，少吃油膩、刺激性的食物，同時鼓勵飲水。

4.3抗生素治療 小兒腹瀉時，很多家長會直接選用抗生素，濫用抗生素可能引起抗生素耐藥，繼發(fā)菌群失調(diào)，甚至損傷肝腎功能，因此，一定要合理運用抗生素。引起腹瀉病的病原體既有細(xì)菌，也有病毒，一般小兒腹瀉以病毒感染多見，占70%以上，僅有少數(shù)患兒為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上又繼發(fā)細(xì)菌感染[3]。對于單純病毒感染患者，臨床大多不需應(yīng)用抗生素，可用抗病毒藥物治療，其病程有自限性，可單對癥治療即可痊愈；細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染者，可選用抗生素治療，且根據(jù)病原學(xué)的選用不同的抗生素，但抗生素使用常聯(lián)合其他藥物如腸道益生菌、胃腸粘膜保護劑等以提高療效。另外，如功能性腹瀉，營養(yǎng)不良性腹瀉、藥物性腹瀉等，使用抗生素?zé)o效。

另外現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)認(rèn)為：人體內(nèi)部的微生物與其生活環(huán)境之間處于微生態(tài)平衡狀態(tài)。人體腸道內(nèi)微生物包括我們常說的腸道菌群，以及病毒和真核生物等等，腸道菌群中雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌占98%以上，其余的是處于中間狀態(tài)的細(xì)菌和有害菌。在正常情況下這些菌群處于相對平衡狀態(tài)，當(dāng)機體受環(huán)境、氣候、飲食、藥物等影響，其中處于中間狀態(tài)的細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)橛泻?且有害菌大量繁殖，使人體腸道微生態(tài)平衡失調(diào)，表現(xiàn)為雙歧桿一菌等厭氧菌群數(shù)量下降，而需氧或兼性厭氧菌群數(shù)量增加，生物學(xué)屏障遭到破壞。微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，抑制腸道病原菌繁殖，從而達到治療腹瀉的目的，Gaon等研究顯示微生態(tài)制劑治療兒童腹瀉，能降低腹瀉持續(xù)時間及頻率，減少糞便量，常用藥物有雙歧三聯(lián)活菌膠囊、媽咪愛（糞鏈球菌、枯草桿菌和乳酸菌）、四聯(lián)活菌片、復(fù)合乳酸菌膠囊、整腸生等起到恢復(fù)腸道菌群平衡的作用。

4.4補液治療輕中度脫水時可選用ORS 口服補液，嬰幼兒腹瀉，大便多以水樣或蛋花湯樣為主，常為等滲性脫水，原有的ORS為 2/3張，使用過程中，易出現(xiàn)高滲、口干、嘔吐等胃腸不適的副作用，耐受性不高。目前學(xué)者建議使用1/2或1/3張的ORS。WHO最近推薦了一個新的1/2張力的低滲性口服補液鹽的配方為：葡萄糖75Inmol/L，鈉75mEq/L，總滲透壓為245mosm/L。對于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹患兒，治療時應(yīng)根據(jù)患兒的年齡，體重，身體狀況，及時調(diào)整靜脈補液量，糾正患兒脫水同時注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。同時可適當(dāng)?shù)难a充微量元素與維生素，以防出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如缺鈣引起的手足抽搐等。

以上治療同時，可以使用腸粘膜保護劑，如蒙脫石，抗分泌藥。如消旋卡多曲，補鋅治療等輔助治療。

綜上所述，小兒腹瀉是兒科常見病、多發(fā)病，在治療小兒腹瀉是應(yīng)在調(diào)整飲食的基礎(chǔ)上加強護理，適量補液，合理使用抗生素，針對不同病因采用不同治療方法。此外，臨床上常用腸粘膜保護劑和微生態(tài)制劑等不良反應(yīng)較小藥物。準(zhǔn)確診斷，合理用藥，對于降低腹瀉的發(fā)生率和死亡率有作用作用。

參考文獻：

[1]楊鴻斌.飲食療法對小兒腹瀉的效果分析[J].臨床合理用藥，2011， 4( 9B):98.

[2]莫碧嫻.小兒腹瀉的飲食護理[門.中醫(yī)兒科雜志.2011，7 (5): 64-65.

[3]夏國俊.抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004: 48-49.

編輯/王敏