破傷風(fēng)誤診1例分析

摘要：目的對靜脈吸毒者誤診為破傷風(fēng)的探討。方法我院在2013年6月收治1例靜脈吸毒患者，入院2 d后明確診斷破傷風(fēng)的治療分析。結(jié)果治療22 d后，患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查心肌酶譜以及肝功能基本正常，患者康復(fù)出院。結(jié)論臨床醫(yī)師重視破傷風(fēng)疾病的診斷，確保最佳治療時間。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)；靜脈吸毒；誤診

Analysis of Misdiagnosis of 1 Cases of Tetanus

GAO Jing，ZHOU Yi，JIA Yong，LI Jie，F(xiàn)EI Er-tun

(Department of ICU，The eleventh Hospital of PLA，Yining 835000，Xinjiang，China)

Abstract：ObjectiveTo IDUs misdiagnosed as tetanus discussion. MethodsOur hospital drug addicts in 2013 June were a vein， analysis of treatment of 2 days after admission diagnosis of tetanus. Results22 days after treatment， patients with stable vital signs， review of myocardial enzymes and liver function is normal， the patient recovered. ConclusionThe clinician pay attention to diagnosis of tetanus disease， to ensure the best treatment time.

Key words：Tetanus; Intravenous drug users; Misdiagnosis

隨著人們生活水平的日益提高，以及自我保健意識的增強(qiáng)，目前破傷風(fēng)疾病越來越少見，臨床癥狀不典型，容易出現(xiàn)誤診。我院在2013年6月收治1例靜脈吸毒患者，入院2 d后明確診斷破傷風(fēng)。

1臨床資料

患者青年男性，無業(yè)，既往有靜脈吸毒病史6個月，具體注射毒品名稱不詳。因\"靜脈吸毒后30 min突發(fā)意識不清伴抽搐20 min\"來我院就診。查體：體溫：36.4℃，脈搏108次/min，血壓125/75 mmHg，呼吸27次/min，神志不清，呼叫無應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小?？诖捷p度發(fā)紺，無明顯牙關(guān)緊閉，自主呼吸淺快。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心臟、腹部查體未見陽性體征。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)處可見散在靜脈注射針眼，周圍無紅腫。心電圖：竇性心動過速，電軸不偏。胸部+頭顱CT：未見異常。以\"急性毒品中毒\"收住院治療。住院后反復(fù)抽搐3次，給予丙泊酚微量泵泵入鎮(zhèn)靜治療，藥物治療上給予納洛酮促醒、奧美拉唑保護(hù)胃粘膜、還原性谷胱甘肽解毒、補(bǔ)液等對癥治療，積極完善生化檢查，結(jié)果回報肝功能、心肌酶譜異常，考慮與患者長期吸毒，導(dǎo)致肝臟、心肌受損，治療上加用極化液、肌苷營養(yǎng)心肌治療。經(jīng)積極治療1 d，患者意識仍未轉(zhuǎn)清，在丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜下，無抽搐的發(fā)生，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，直接、間接對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，繼續(xù)觀察病情。第2 d，患者出現(xiàn)抽搐，伴有頸部肌肉痙攣，腰背部肌肉僵直，四肢肌張力增高，疼痛刺激時陣發(fā)性發(fā)作明顯，呼吸急促，伴有大汗淋漓，無張口困難?？紤]破傷風(fēng)感染，立即把患者移入單間病房，避免聲、光刺激。治療上立即給予氣管切開，改善通氣，清除呼吸道分泌物加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防墜積性肺炎；丙泊酚+咪達(dá)唑侖微量泵泵入控制肌肉痙攣及抽搐；雙側(cè)肘關(guān)節(jié)局部靜脈注射部位的針眼處皮膚切開，3%過氧化氫沖洗，局部注射破傷風(fēng)抗毒素；靜脈點滴青霉素+甲硝唑抗感染，破傷風(fēng)抗毒素中合機(jī)體內(nèi)游離毒素；腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)補(bǔ)給足夠營養(yǎng)和水，維持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；繼續(xù)保肝、營養(yǎng)心肌等對癥治療。7 d，患者拔除氣管套管，自主呼吸良好，復(fù)查肺部CT：未見明顯感染征象。22 d后，患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查心肌酶譜以及肝功能基本正常，患者康復(fù)出院。

2討論

破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，是破傷風(fēng)梭菌毒素所致的急性疾病[1－2]。在缺氧的環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽孢發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，主要是痙攣毒素引起病人的一系列臨床癥狀和體征[3]。痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣，患者可出現(xiàn)典型的在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)一系列臨床癥狀[4]。

本患者誤診原因：此患者為長期吸毒人員，靜脈吸毒半小時后發(fā)病，出現(xiàn)意識不清、針尖樣瞳孔、抽搐、心率增快等急性毒品中毒的表現(xiàn)。在住院第2d，出現(xiàn)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)，這與破傷風(fēng)毒素直接進(jìn)入血液有關(guān)，故很快發(fā)病，潛伏期短。目前破傷風(fēng)診斷主要依靠有外傷史及臨床表現(xiàn)，尚無實驗室特異性檢查方法，加之醫(yī)師對該病缺乏經(jīng)驗和警惕，這也是導(dǎo)致不典型癥狀的破傷風(fēng)易被誤診、漏診的原因[5]。以往在對患者查體時，僅注意有無明確的傷口，忽略經(jīng)常靜脈注射患者也有可能通過注射途徑感染破傷風(fēng)[6]。由于社會的進(jìn)步，人們生活水平的提高，有些破傷風(fēng)患者臨床癥狀不典型，醫(yī)師在診療過稱中病史詢問不仔細(xì)，查體不仔細(xì)，診斷思路狹窄，據(jù)考慮局部、表面診斷，過多依靠輔助檢查，最終導(dǎo)致漏診以及誤診，錯過最佳治療時間。此患者給我們醫(yī)師敲響警鐘，重視破傷風(fēng)疾病的診斷以及治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Engradn N，Guerot E，Rouamba A，et al.The efficacy of intrathecal baˉclofen in severe tetanus[J].Anesthesiology，1999，90:1773.

[2]Bowe JE，Li XF，Kinsey JJS，et al.Calcitonin generelated peptideinduced suppression of luteinizing hormone pulses in the rat： the role of endogenous opioid peptides[J].Journal of Physiology，2005，566（pt3）： 921928.

[3]Attygalle D，Rodrigo N.Magnesium sulphate for the control of spasms in severe tetanus[J].Anaesthesia，1999，54:302.

[4]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，160-162.

[5]Tamsin A.Knox，M.P.H，Donna Spiegelman，et al.Diarrhea and Abnormalities of Gastrointestinal Function in a Cohort of Men and Women With HIV Infection[J].AJG，2000，95:3483-3487.

[6]Moughabghad AV，prevost G，Socolovsky C.Fentanyl therapy controls autonomic hyperactivity in tetanus[J].Br J Clin PRAC，1996，50:477.

編輯/張燕