復發(fā)性流產(chǎn)的中西病因病機研究

摘要：復發(fā)性自然流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。本病在中醫(yī)學屬于\"滑胎\"范疇，即凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，亦稱為\"數(shù)墮胎\"、\"屢孕屢墮\"，因其以連續(xù)性、自然性和應期而下為特點與西醫(yī)學RSA概念相符。RSA的病因復雜，且各種病因之間關(guān)系復雜，并可相互影響，因此RSA的病因研究可以使其治療更具針對性，現(xiàn)就RSA的病因做一概述。

關(guān)鍵詞：復發(fā)性流產(chǎn)；習慣性流產(chǎn)；滑胎；病因；中醫(yī)病機

1復發(fā)性流產(chǎn)的定義

1.1西醫(yī)婦科學定義復發(fā)性自然流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)[1]。

1.2中醫(yī)婦科學定義凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為\"滑胎\"，亦稱\"屢孕屢墮\"或\"數(shù)墮胎\"[2]。

2復發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)病因

RSA病因復雜多樣，主要包括胚胎或胎兒染色體異常，母體全身性疾病、子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染因素、免疫功能異常，男性因素，環(huán)境因素，心理因素等，近年來多項研究表明免疫因素在RSA的病因中占重要地位，但仍約有50%的RSA原因不明。

2.1免疫因素：免疫性RSA根據(jù)其發(fā)病機制主要分為自身免疫型和同種免疫型兩類，在 RSA 的原因中占有相當大的比例，RSA約 46%～60%與免疫因素有關(guān)[3]。自身免疫型患者體內(nèi)可以檢出自身抗體，分為非器官特異性抗體和器官特異性抗體兩大類。非器官特異性抗體包括抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等；器官特異性抗體常見的有抗甲狀腺抗體、抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等。胎兒是母體的同種半異體移植物，正常妊娠需要母體免疫系統(tǒng)對父源性胎兒組織進行免疫識別和免疫應答，建立起一個對胎兒局部免疫耐受環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)母胎界面存在著有利于維持正常妊娠的免疫微環(huán)境，同種免疫型RSA通常發(fā)生在這種免疫微環(huán)境失衡的基礎上[4]。通過對大量同種免疫型RSA患者進行臨床觀察，了解到封閉抗體缺失[5]，T輔助細胞1型/T輔助細胞2型比例失衡[6]、蛻膜NK細胞活化性受體NKp46和NKp44表達增加[7]、蛻膜中CD4+CD25+Treg的含量降低[8]與這種免疫微環(huán)境失衡有密切關(guān)系。

2.2遺傳因素根據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，普通人群染色體異常的發(fā)生率約0.47%～0.84%，而在RSA患者中染色體異常的發(fā)生率達到0.8%～12.5%，約為普通人群的15倍以上[9]。核型異常主要包括染色體易位、臂間倒位、羅伯遜易位與多態(tài)性等[10]。但染色體異常與流產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系仍存在爭議[11，12]。在夫婦雙方染色體均正常的情況下，流產(chǎn)胚胎本身核型異常也可導致復發(fā)性流產(chǎn)[13]。

2.3解剖因素研究表明子宮解剖異常所致的RSA約占病因的8%~15%[14]。子宮解剖異?？梢苑譃橄忍煨援惓：瞳@得性異常。先天性異常主要包括縱隔子宮、單角子宮與殘角子宮、雙角子宮、雙子宮等。獲得性異常包括宮腔粘連、瘢痕子宮、后天性宮頸機能不全等。子宮畸形往往通過影響孕囊的著床、發(fā)育環(huán)節(jié)而引起流產(chǎn)。

2.4內(nèi)分泌因素正常妊娠進程的發(fā)生與發(fā)展，從受精卵種植宮腔到妊娠維持需要具備以下條件：完好的子宮內(nèi)膜，正常的內(nèi)分泌水平，子宮內(nèi)膜激素受體的含量、特異性及親和力。黃體功能不全(LPD)、多囊卵巢綜合癥(PCOS)、高泌乳素血癥(PRL)、糖尿病及甲狀腺功能異常等均可不同程度地影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能，從而引起性激素及其受體水平異常，進而導致妊娠黃體功能異常，引起流產(chǎn)。

2.5感染因素感染因素多在早期自然流產(chǎn)中起作用，妊娠12w以后因胎膜與蛻膜融合封閉宮腔形成自然保護屏障，同時羊水隨著妊娠的進展逐漸具有抗感染力。根據(jù)現(xiàn)有的微生物檢測水平，發(fā)現(xiàn)多種微生物可造成流產(chǎn)，比較常見的有孕婦生殖道感染解脲支原體、沙眼衣原體，人巨細胞病毒、弓形蟲，其他較少見的如單核細胞增多性李斯特氏菌、微小病毒B19、蒼白螺旋體、單純皰疹病毒、人免疫缺陷病毒感染、風疹病毒[15]。

2.6其他因素除了上述常見病因可致RSA的發(fā)生之外，研究證實男性因素、環(huán)境因素及心理因素也在不同程度上影響妊娠的發(fā)生與發(fā)展。研究表明：精子的基因缺失或異常不僅不同程度地影響到精子的發(fā)生，還決定了胚胎的質(zhì)量和命運[16]。除了男性的遺傳因素外，男性的免疫異常、感染因素、精子質(zhì)量、高齡等也與胚胎質(zhì)量、流產(chǎn)率、妊娠率相關(guān)。而隨著人類的生產(chǎn)與生活，環(huán)境問題日益突出，由于環(huán)境因素所造成的RAS不容忽視。同時，心理因素所致的RSA同樣不容小覷，陳清冉等的研究發(fā)現(xiàn)孕期社會心理(精神刺激)使復發(fā)性流產(chǎn)的危險性增加近兩倍[17]。

3復發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)病因病機

3.1現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合時代特點辯證求因，大都從腎氣虧虛、氣血兩虛、心神不寧、血熱、血瘀等方面進行辯證。母親素體虛弱、腎虛不足，不能固攝胎元，或氣血虛弱，不能滋養(yǎng)胎元，或血熱擾胎、血瘀內(nèi)停等，致沖任失調(diào)、不能載胎養(yǎng)胎，而引起滑胎。

3.2脾腎虧虛腎為孕育之本，而脾則為榮養(yǎng)之源，不論何種病因所致的先兆流產(chǎn)，均是發(fā)生在腎虛的基礎上[18]。祖國醫(yī)學經(jīng)過幾千年的實踐得出\"腎以載胎\"之明訓，腎氣充盛才可使五臟六腑各司其職，胎兒便可安居胞宮，無墮胎之虞。與此同時，脾為后天之本，脾氣足則源盛流暢， 才能保證腎的功能旺盛， 生殖之精源源不竭。

3.3氣血兩虛若心陽氣虛，胞宮失于溫煦，則如寒室，而致萬物皆不得生養(yǎng)，即使種子于胞中，不得陽光雨露滋養(yǎng)，萎而不長，則難免胎墮難留[19]。同時，RSA患者由于多次自然流產(chǎn)，導致氣血虛衰，沖任受損；抑或患者先天稟賦不足，胎元不固；或因受孕之初，房事不慎而擾動胎元所致[20]。

3.4心神不寧滑胎患者由于各種原因長期處于焦慮、緊張、壓抑等極大地心理壓力狀態(tài)下，然而憂思過度則心血損耗，心血虧虛致腎精匱乏，沖任胎元失養(yǎng)，從而導致胎墮難留[21]。孕胎以血為用，精血下注胞宮以養(yǎng)胎，思慮太過，則損耗心血，胎殞難留。

3.5血熱、血瘀現(xiàn)代婦女身體狀況多偏盛，所以因熱動胎而致滑胎者居于首位，血海熱盛，擾動沖任，則致胎元不固或因腎虛失于封藏，無力載胎，胎元失固[22]。若腎陰虛耗，津枯血燥，血液凝滯，循行不暢而成瘀滯；瘀血內(nèi)阻，心血無以下注沖任，胎元所養(yǎng)，則發(fā)為胎漏、胎動不安甚則胎墮難留；數(shù)墮胎耗氣傷血，沖任受損，加之清宮等金器損傷胞絡，更加重瘀血，從而引起本病的發(fā)生。

4結(jié)論

引起RSA的原因眾多，且多種病因可相互混雜、同時致病，故臨床醫(yī)生應該盡量做到對每一例患者都在現(xiàn)有的醫(yī)療能力范圍內(nèi)進行病因檢測，并通過中醫(yī)四診來辨證論治，從中找出可能引起復發(fā)性流產(chǎn)的原因，這樣才能更好地進行針對性防治與治療，提高妊娠質(zhì)量。

參考文獻：

[1]謝幸.茍文麗.婦產(chǎn)科學(第八版)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013:49.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].中國中醫(yī)藥出版社2002:217.

[3]Daya S，CanbyJ， ClardDA. Intravenous immunoglobulin therapy recurrent spontaneous: a meta - analysis[J]. Am J Repord Immunol ，1998，39 (5 ):6967.

[4]劉長明，叢林.免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機制與治療[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2011，38(5):398-406.

[5]張運麗，郭婧婧，金燕，等.反復自然流產(chǎn)患者封閉抗體檢測的臨床意義[J].實用預防醫(yī)學，2009，16(6):1917-1918.

[6]Lim KJ， Odukoya OA， Ajjan RA， Li TC， Weetman AP， Cooke ID.The role of T-helper cytokines in human reproduction[J].Fertil Steril，2000，73(1):136-142.

[7]張羽，林其德.不明原因自然流產(chǎn)與蛻膜NK細胞表面活化性受體表達的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代免疫學，2006(4):322.

[8]Sasaki Y， Sakai M， Miyazaki S， Higuma S， Shiozaki A， Saito S.Decidual and peripheral blood CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy subjects and spontaneous abortion cases[J].Mol Hum Reprod，2004，10(5) : 347-353.

[9]Weatherall DJ，Clegg JB，et al. The Thalassemia Syndromes［M].4th ed.Oxford，England: Blackwell Science Ltd，2001.493－507.

[10]傅曼芬，樊綺詩，王偉，等.25例自發(fā)流產(chǎn)與不良生育史夫婦的細胞遺傳學分析[J].中國優(yōu)生優(yōu)育，2007，13(3):122-124.

[11]李冰琳，劉力，王黨利，等.624對(1248例)復發(fā)性流產(chǎn)夫婦細胞遺傳學分析[C].中國優(yōu)生科學協(xié)會，2006，12:142-145.

[12]Jiang J， Fu M， Wang D.Cytogenetic analysis in 61 couples with spontaneous abortions[J].Chin Med J (Engl)，2001，114，(2):200－201.

[13]Fritz B， Hallermann C， Olert J， et al.Cytogenetic analyses of culture failures by comparative genomic hybridisation (CGH)-Re-evaluation of chromosome aberration rates in early spontaneous abortions，2001.9，539-547.

[14]Devi Wold AS， Pham N， Arici A.[J].Semin Reprod Med，2006，24(1)：25-32.

[15]劉伯寧.生殖道感染與習慣性流產(chǎn)[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，2(21):70-72.

[16]Dutta UR， Rajitha P， Pidugu VK， Dalal AB.Cytogenetic abnormalities in 1162 couples with recurrent miscarriages in southern region of India: report and review.［J］.J Assist Reprod Genet，2011，28(2):145-149.

[17]陳清冉.復發(fā)性流產(chǎn)社會心理因素研究198例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26(1):31-32.

[18]張新寬，王秋鳳，楊宗孟辯治先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(10):788-789.

[19]趙銳，馬寶薄.從心論治原因不明的復發(fā)性自然流產(chǎn)[J].中醫(yī)藥信息，2009，26(6):87-88.

[20]楊濤，徐建平.徐元山治療滑胎經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志，2005，24(6):376-378.

[21]李冬梅.補腎健脾寧心法治療滑胎60例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥科技，2011，18(5):402.

[22]高書云，劉惠芬.柴松巖教授驗方治滑胎[J].光明中醫(yī)，2010，25(2):193.

編輯/孫杰