肝臟CT灌注成像對(duì)原發(fā)性肝癌的臨床診療研究

摘要：近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者運(yùn)用多層螺旋CT進(jìn)行肝臟灌注成像來(lái)對(duì)肝臟病變進(jìn)行形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的診斷，并取得了顯著成果，為更早期、更準(zhǔn)確的診斷原發(fā)性肝癌提供有力的影像學(xué)證據(jù)。多層螺旋CT肝臟灌注成像（CT perfusion imagine CTPI）不僅可以很好的顯示癌灶的形態(tài)、分布及血供情況，還可分別評(píng)價(jià)肝臟動(dòng)脈、門(mén)靜脈總肝血流的灌注情況，以灌注特點(diǎn)及測(cè)得的灌注指標(biāo)反映肝臟腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)情況，為肝癌診斷及小病灶的發(fā)現(xiàn)提供了生物功能學(xué)方面的信息，同時(shí)也為肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估提供更客觀的影像學(xué)及功能學(xué)指標(biāo)，對(duì)原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver)的臨床診療具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值[1]。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；CT灌注成像；肝功能評(píng)估；TACE

1 CTPI對(duì)肝癌診斷的臨床應(yīng)用

肝癌發(fā)病隱匿、早期無(wú)明顯癥狀，患者就診時(shí)多已失去根治的時(shí)機(jī) ，而早期明確診斷是提高肝癌治療效果、改善患者預(yù)后的首要前提。血清AFP含量檢測(cè)是公認(rèn)的HCC篩查和診斷的有效手段，然而，AFP的靈敏性和特異性較低，30～40%患者AFP呈陰性或低濃度水平[2]。因此實(shí)驗(yàn)室檢查須結(jié)合影像學(xué)檢查才能提高早期肝癌的檢出率。以往的影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)病灶的組織學(xué)成分（如血管含量）、血流動(dòng)力學(xué)及功能學(xué)特征的評(píng)定非常有限；自從多層螺旋CT的問(wèn)世及造影劑的應(yīng)用使肝動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期能準(zhǔn)確的被區(qū)分，克服了在掃描過(guò)程中期像不準(zhǔn)確的缺陷，但是常規(guī)3期增強(qiáng)掃描圖像僅能夠顯示組織血供多與乏，不能提供血流動(dòng)態(tài)信息，CTPI的應(yīng)用，這一問(wèn)題迎刃而解，同時(shí)檢測(cè)出臟器局部微小病灶及肝臟總體血流信號(hào)的改變，達(dá)到功能性診斷的目的。320排動(dòng)態(tài)容積CT在全器官灌注實(shí)現(xiàn)\"0時(shí)相差\" ，全面評(píng)估肝臟全器官灌注特點(diǎn)同時(shí)可以全面了解病灶動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及靜脈期血管的3D解剖結(jié)構(gòu)[3，4]。

有研究將肝癌病灶與正常肝組織對(duì)照行CTPI，得到 HBF、HBV、HAPI、MTT以及PS等灌注參數(shù)，對(duì)比病灶與非病灶區(qū)的灌注參數(shù)，研究中HCC病灶的HPI顯著大于非癌區(qū)，HPP、MTT較非癌區(qū)明顯降低，呈現(xiàn)出病灶肝動(dòng)脈供血比重顯著增大的特點(diǎn)，這一結(jié)論與原發(fā)性肝癌（HCC）主要有肝動(dòng)脈供血的病理學(xué)特征的相符，與前期之研究的結(jié)果相一致。CTPI可直觀反映肝臟腫瘤及周邊肝組織的血流灌注情況，近來(lái)有研究統(tǒng)計(jì)分析肝癌、轉(zhuǎn)移瘤兩者與血管瘤間的灌注差異表現(xiàn)，肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤三者HAP、HPI均明顯高于正常肝組織，肝癌、轉(zhuǎn)移瘤PVP低于正常肝組織，血管瘤PVP高于正常肝組織，在判斷結(jié)節(jié)的良惡性方面，肝動(dòng)脈血供灌注的增加有重要的提示作用，可對(duì)良、惡性腫瘤的鑒別診斷提供有力依據(jù)。由此可見(jiàn)，CTPI提高了HCC診斷的準(zhǔn)確性及提供更多相關(guān)影像學(xué)、組織學(xué)及生物學(xué)信息，更準(zhǔn)確更形象直觀的反應(yīng)病灶動(dòng)態(tài)供血情況。

目前研究中，肝臟灌注絕大多數(shù)運(yùn)用的是64排及以下CT進(jìn)行灌注掃描，多圈掃描才能完成一個(gè)器官成像的局限性，導(dǎo)致重建算法偽影、掃描時(shí)間長(zhǎng)等帶來(lái)的移動(dòng)偽影及重建偽影，最重要的是整個(gè)器官的時(shí)間相不一致，進(jìn)一步影響灌注結(jié)果的準(zhǔn)確性及客觀性。而320排容積CT的出現(xiàn)，使得這一問(wèn)題已經(jīng)得到解決，160mm的寬探測(cè)器實(shí)現(xiàn)了一圈掃描完成整個(gè)肝臟灌注掃描，為準(zhǔn)確、客觀反映全肝灌注提供了條件。

2 CTPI對(duì)肝癌TACE術(shù)前、術(shù)后肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估

無(wú)論是選擇外科肝臟切除術(shù)，或是選擇介入微創(chuàng)治療均受到術(shù)前、后肝儲(chǔ)備功能是否能代償這一條件的制約，換言之，肝儲(chǔ)備功能的好壞決定了臨床上原發(fā)性肝癌能否進(jìn)行治療及治療方式的選擇。目前反映肝臟儲(chǔ)備功能檢查主要有利多卡因?qū)嶒?yàn)(MEGX實(shí)驗(yàn)) 、氨基比林廓清實(shí)驗(yàn)、CT測(cè)量肝臟體積、放射性核素顯像等，但均有其自身限制因素，隨著影像設(shè)備和技術(shù)的日益發(fā)展，特別是64排以上螺旋CT的面世，CT perfusion 的廣泛臨床應(yīng)用，利用CT灌注成像對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)的研究日趨增加。

隨著肝硬化程度的加重，Child-Pugh分級(jí)與灌注參數(shù)HAP、HPI呈正相關(guān)，與PVP、TLP呈負(fù)相關(guān)性。通過(guò)引入ROC曲線下面積AUC，進(jìn)行肝功能預(yù)測(cè)，并和Child-Pugh比較，證實(shí)HAP與Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝儲(chǔ)備功能及手術(shù)耐受性的預(yù)測(cè)相當(dāng)，通過(guò)串聯(lián)試驗(yàn)，靈敏度降低，特異度提高，總診斷符合率進(jìn)一步升高。而對(duì)于未達(dá)肝硬化程度的肝纖維化S1～S4背景下的肝HCC的肝功能儲(chǔ)備評(píng)估，HPP下降明顯，而TLP、HAP、PPI變化不明顯，所以可選用HPP作S1～S4階段衡量肝功能儲(chǔ)備的重要指標(biāo)。

3 CTPI對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)估

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)TACE具有安全有效、微創(chuàng)和可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為中晚期肝癌的首選非手術(shù)治療方法。然而TACE難以一次性完全殺滅所有腫瘤細(xì)胞，常常需要重復(fù)多次治療，每次的治療前均需要客觀、準(zhǔn)確對(duì)患者肝功能情況進(jìn)行評(píng)估，以及觀察TACE術(shù)后腫瘤存活與壞死情況，決定及時(shí)采取第二次TACE術(shù)的時(shí)間，對(duì)提高療效和中遠(yuǎn)期生存率十分重要。DSA一直作為其評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)法定量測(cè)量和確定壞死程度，且為有創(chuàng)檢查；單純CT增強(qiáng)掃描觀察碘油沉積及腫瘤血供情況來(lái)判斷腫瘤的壞死和存活是不準(zhǔn)確的，CTPI圖是根據(jù)病灶組織時(shí)間-密度曲線的變化繪制的偽彩圖，可以剔除碘油沉積高密度的干擾。另一方面介入后腫瘤缺血缺氧使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)和新生血管增多，必將引起腫瘤內(nèi)血流灌注的增加，這一細(xì)微的變化普通CT檢查難以檢測(cè)出，而 CTPI作為一種功能成像檢查，無(wú)創(chuàng)性地評(píng)價(jià)腫瘤的生長(zhǎng)、微血供及代謝狀態(tài)，對(duì)TACE療效的評(píng)估極具重大意義。

4結(jié)論

總之，CTPI評(píng)價(jià)肝臟占位性病變時(shí)，除了能顯示解剖形態(tài)學(xué)特征，還能客觀的了解其血供情況、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等反映功能、代謝變化的信息，為評(píng)估肝功能儲(chǔ)備提供了一種新的視角。目前大多數(shù)研究受機(jī)器設(shè)備等硬件條件的限制，單次掃描所覆蓋的范圍不夠大，64排以下的CT肝臟灌注只是針對(duì)已知病灶進(jìn)行固定層面的灌注分析，全肝臟掃描不能克服時(shí)像差異。320CT可實(shí)現(xiàn)各肝葉及肝段的同步灌注成像，而目前運(yùn)用320排CT進(jìn)行肝臟灌注研究在國(guó)內(nèi)尚少；各家灌注所用掃描條件不一致；造影劑劑量與流速也可對(duì)灌注參數(shù)造成影響，目前未形成確切規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)；運(yùn)用CT肝臟灌注對(duì)肝功能分級(jí)或定量評(píng)估尚未形成共識(shí)，肝臟灌注對(duì)肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)的評(píng)分模型亟待解決。同時(shí)時(shí)像全肝臟灌注掃描所得數(shù)據(jù)的真實(shí)性及準(zhǔn)確性待驗(yàn)證，掃描采用CTPI所得肝臟灌注數(shù)據(jù)是否是最能真實(shí)反應(yīng)實(shí)際肝功能儲(chǔ)備情況的無(wú)創(chuàng)檢查方法，這還需大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002.CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108.

[2]2012.《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》>>九疾病控制與公共衛(wèi)生>>9-3-1 前十位惡性腫瘤死亡率(合計(jì))：253.

[3]王琳琳，董振東.開(kāi)啟動(dòng)態(tài)容積時(shí)代：Aquilion ONE 320排CT[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，13，16.

[4]杜飛舟，顧明，關(guān)靜，等.320排容積CT上腹部一站式檢查初步探討[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30(8)1206-1210.編輯/孫杰