1例急性廣泛前壁心梗并發(fā)室間隔穿孔應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏治療的護(hù)理

摘要：目的探討主動(dòng)脈球囊反搏治療性廣泛前壁心梗并發(fā)室間隔穿孔時(shí)的臨床護(hù)理方法。方法以我院2013年8月12日收治的1例急性廣泛前壁心梗合并室間隔穿孔患者為研究對(duì)象，對(duì)其接受IABP治療過(guò)程中的護(hù)理措施進(jìn)行回顧分析，以探討具體的護(hù)理措施。結(jié)果依據(jù)患者的術(shù)后的護(hù)理需要和球囊反搏術(shù)特點(diǎn)，于圍術(shù)期內(nèi)對(duì)患者分別采取了合理的心理護(hù)理、術(shù)后引流護(hù)理以及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等等。通過(guò)采取較為全面的護(hù)理措施，患者順利康復(fù)。結(jié)論采用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療急性廣泛前壁心梗并發(fā)室間隔穿孔時(shí)，圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)針對(duì)性地對(duì)患者的心理、術(shù)后感染等方面采取全面的護(hù)理措施，可有效提高患者術(shù)后的恢復(fù)速度、降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)；急性廣泛前壁心梗；臨床護(hù)理

主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pumn，IABP)作為一種有效的輔助循環(huán)手段，已廣泛應(yīng)用于心力衰竭、進(jìn)展性心肌梗死等循環(huán)衰竭的治療中[1]。球囊充氣發(fā)生在舒張壓早期主動(dòng)脈瓣剛關(guān)閉時(shí)，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓增高，提高冠狀動(dòng)脈的灌注壓，改善心肌缺血。球囊排空發(fā)生在舒張壓末期，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間，降低左室射血阻抗，減低心臟的氧耗，使左心室的每搏排血量和射血分?jǐn)?shù)增高[1]。我科2013年8月12日成功為1例急性廣泛前壁心梗合并室間隔穿孔患者實(shí)施IABP治療，現(xiàn)將其護(hù)理措施報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男，67歲，16 h前睡眠時(shí)突發(fā)胸骨后疼痛不適，呈壓迫感。范圍約手掌大小，無(wú)他處放射痛，伴大汗淋漓，休息后癥狀持續(xù)不緩解。于2013年8月11日急診擬\"急性廣泛前壁心梗\"入院。既往有高血壓病史。入院予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，辛伐他汀穩(wěn)定斑塊等藥物治療。8月12日超聲心動(dòng)圖證實(shí)室間隔下部穿孔，患者反復(fù)出現(xiàn)血壓低，遂行床邊IABP治療改善血流動(dòng)力學(xué)。治療后病情好轉(zhuǎn)。8月23日行室間隔穿孔介入封堵術(shù)，9月3日行CAG+PCI術(shù)。造影結(jié)果提示左主干末端臨界病變，前降支近端80%長(zhǎng)狹窄，回旋支細(xì)小，近端100%閉塞，右冠輕度斑塊。于前降支遠(yuǎn)段植入1枚支架。住院期間，IABP應(yīng)用良好，9月4日病情平穩(wěn)，BP 100/70 mmHg、HR 75次/min，IABP在使用23 d后順利拔管。

2護(hù)理

2.1球囊反搏術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 ①向患者及家屬做好解釋工作，進(jìn)行良好溝通，以取得配合和支持。使患者處于安靜狀態(tài)，減輕心臟負(fù)荷。②嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化。實(shí)施IABP治療前須先升高血壓，控制心率失常。護(hù)士按醫(yī)囑調(diào)整升壓藥物、抗心律失常藥物的濃度及輸入速度。③檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態(tài)，將報(bào)警裝置置于工作狀態(tài)，復(fù)習(xí)儀器各鍵的功能，操作程序及數(shù)值設(shè)置方法。④檢查患者腹股溝部位皮膚情況，及時(shí)評(píng)估登記;予術(shù)區(qū)備皮，清潔皮膚，并留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)備搶救器械及藥品。

2.2球囊反搏術(shù)中護(hù)理配合 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)腹股溝處備皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入8F動(dòng)脈鞘管，再將球囊導(dǎo)管引入，到達(dá)位置后，固定好外固定器。外固定器與主A鞘管相接，球囊反搏導(dǎo)管與主機(jī)連接，調(diào)整反搏間隔及頻率。打開(kāi)反搏開(kāi)關(guān)。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部予無(wú)菌敷料覆蓋，穿刺局部縫線(xiàn)固定。姚惠萍[2]建議用寬5 cm，長(zhǎng)20～30 cm的低過(guò)敏膠布沿大腿縱后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚形成隧道狀被意外拉出。床旁X線(xiàn)胸片顯示球囊導(dǎo)管位置滿(mǎn)意。

2.3球囊反搏術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位的護(hù)理 應(yīng)用IABP治療的患者要絕對(duì)臥床，取平臥或半臥位小于45°，上氣墊床，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、曲髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折[3]。每2 h分別在左、右肩下，骶尾部、肘部和足跟部墊軟枕，協(xié)助翻身1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.3.2導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理 IABP導(dǎo)管置入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)，極易引起全身感染。每天在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下更換鞘管插管處的敷料。更換敷料時(shí)要防止鞘管移位，影響反搏效果。

2.3.3 反搏效果的觀(guān)察 反搏有效的征兆包括循環(huán)改善，中心靜脈壓，肺動(dòng)脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升。因此，準(zhǔn)確觀(guān)察動(dòng)脈收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓與波形。觀(guān)察壓力是為了選擇合適的充氣期限，因?yàn)闅饽以谧笮氖沂鎻埰诔錃?，在左室收縮前排氣，以此來(lái)減輕左室負(fù)荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同時(shí)反搏前后的壓力變化以及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化，反映了反搏療效和病情的變化；動(dòng)脈收縮峰和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說(shuō)明反搏有效。根據(jù)各項(xiàng)壓力的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等指標(biāo)估計(jì)病情的好轉(zhuǎn)與否，調(diào)整反搏壓力大小及反搏頻率。調(diào)整后的反搏壓顯示值變化也需要密切觀(guān)察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣等情況。

2.3.4抗凝治療的護(hù)理 患者在置入球囊后抗凝治療將協(xié)同心血管治療貫穿始終，為防止血栓形成需要肝素化，加之氣囊反復(fù)充氣和放氣動(dòng)作對(duì)血液中的紅細(xì)胞和血小板有一定的破壞，所以血小板減少和出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且該類(lèi)患者極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，故抗凝治療的監(jiān)護(hù)將十分重要。反搏期間常規(guī)應(yīng)用加壓袋(保持在300 mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(肝素1562.5 u加入生理鹽水250 mL)以3 mL/h自連接球囊的外接導(dǎo)管注入沖洗管道，保持管道通暢。將肝素鈉12500 u加入48 mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢推注，速度為12～13 u/Kg/h。每4 h按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)全血凝血酶原激活時(shí)間(ACT)，使ACT維持在180～200 或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)49～55 s[4]，若實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有異常改變，當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

2.3.5心理護(hù)理 應(yīng)用IABP要求絕對(duì)臥床，肢體制動(dòng)，患者住在監(jiān)護(hù)病房，活動(dòng)受到限制，生活無(wú)法自理，又擔(dān)心預(yù)后常出現(xiàn)焦慮和煩躁。在護(hù)理中應(yīng)尊重關(guān)心患者，語(yǔ)言友善，態(tài)度和藹，操作動(dòng)作要輕柔，理解因臥床制動(dòng)所帶來(lái)的不適，給患者安慰，和鼓勵(lì)。

2.4拔管的護(hù)理

2.4.1拔管前的準(zhǔn)備 由于長(zhǎng)時(shí)間使用IABP治療，患者產(chǎn)生依賴(lài)性。在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下逐漸減少反搏比例，以心率2∶1反搏，觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后拔管。

2.4.2拔管按壓止血護(hù)理 經(jīng)股動(dòng)脈拔除IABP反搏氣囊導(dǎo)管及鞘管后用手指按住穿刺點(diǎn)上方1 cm處1 h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點(diǎn)處放置1 Kg鹽袋壓迫6 h，制動(dòng)體位24 h后撤除。拔管后局部無(wú)出血、紅腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好、皮膚溫度、顏色正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說(shuō)明拔管成功。

3常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

3.1血管并發(fā)癥 行IABP術(shù)常見(jiàn)的血管并發(fā)癥包括肢體缺血，穿刺部位血腫和出血。血管并發(fā)癥的發(fā)生率為5％～20％[5]。①下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防：如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，足背動(dòng)脈的波動(dòng)微弱或消失，應(yīng)考慮動(dòng)脈栓塞的可能。應(yīng)即刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)全血凝血酶原激活時(shí)間，使之維持在正常值的兩倍以?xún)?nèi)。密切觀(guān)察出血傾向；患者術(shù)后密切觀(guān)察置球囊管兩側(cè)的下肢動(dòng)脈波動(dòng)，注意下肢皮膚的色、溫、覺(jué)的變化，并與對(duì)側(cè)比較；加強(qiáng)肢體護(hù)理；抬高下肢，幫助患者做肢體功能性被動(dòng)鍛煉，以及指導(dǎo)患者肢體的主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。②穿刺部位出血：對(duì)切口采用無(wú)菌透明粘膠粘貼。觀(guān)察股動(dòng)脈穿刺墊周?chē)袩o(wú)血腫及皮下淤斑。

3.2感染 包括穿刺部位的感染，導(dǎo)管感染或菌血癥。嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)人員流量，環(huán)境消毒及無(wú)菌操作，由于置管處離尿管較近，當(dāng)有尿液外溢時(shí)，容易污染置管穿刺部位，因此，應(yīng)及時(shí)更換被血、尿污染的敷料。加強(qiáng)導(dǎo)管的無(wú)菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀(guān)察，及時(shí)將滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測(cè)體溫，血象的動(dòng)態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療。

3.3球囊破裂 球囊破裂導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥包括氦氣栓塞、血液漏入球囊形成血塊使球囊工作陷入困難，阻礙了撤除IABP時(shí)球囊的充分萎陷。因此在術(shù)前檢查血管造影了解有無(wú)動(dòng)脈粥樣斑塊，術(shù)中及時(shí)了解置管是否困難，留心觀(guān)察每條管道，一旦發(fā)現(xiàn)有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫(yī)生行撤管與再置管處理。

4結(jié)論

IABP治療應(yīng)用于急性廣泛前壁心梗合并室間隔穿孔患者，短時(shí)間起到了改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，有效恢復(fù)梗死區(qū)心肌早起灌注，縮小心肌梗死范圍。由于患者病情危重，護(hù)理要求高、難度大。因此護(hù)士必須全面掌握患者病情，嚴(yán)密觀(guān)察，記錄病情的細(xì)微變化；掌握主動(dòng)脈球囊反搏的原理，儀器的觀(guān)察應(yīng)用，報(bào)警系統(tǒng)的提示及IABP并發(fā)癥的觀(guān)察，即可有效地配合治療和搶救，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的人性化護(hù)理，最終提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]王京生，劉傳綬.急性心肌梗死并室間隔穿孔的外科治療[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，3(16):562-564.

[2]鄭素霞，張洪蓮. 頑固性心絞痛患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].臨汾醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2005，27(5):384-385.

[3]姚惠萍，張紅娟，杜麗萍.主動(dòng)脈球囊反搏治療心肌梗死伴泵衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(5):435-436.

[4]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:131-135.

[5]單萍，許燕飛.1例主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后的監(jiān)護(hù)[J].上海護(hù)理，2003，3(2):97-98.

編輯/張燕