78例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解除髖部疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)功能，矯正畸形的治療方法?？偨Y(jié)了78例不同病因?qū)е麦y關(guān)節(jié)疾病的患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前對本組患者進(jìn)行針對性的整體評估，給予心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前用藥護(hù)理及疼痛管理，肌力及關(guān)節(jié)的準(zhǔn)備。術(shù)后觀察切口情況，末梢血運(yùn)并發(fā)癥的發(fā)生，并做好預(yù)防和護(hù)理，指導(dǎo)正確有效的康復(fù)鍛煉，明確出院指導(dǎo)。本組患者行置換術(shù)后早期未出現(xiàn)并發(fā)癥，癥狀均得到改善，2~4w出院。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換；圍手術(shù)；護(hù)理

髖關(guān)節(jié)是人體最重要的六大關(guān)節(jié)之一，人體能進(jìn)行的很多種運(yùn)動(dòng)，例如行跑、跳、推等都與髖關(guān)節(jié)有關(guān)。各種原因造成髖關(guān)節(jié)疾病會(huì)給患者帶來痛苦，使生活質(zhì)量下降。股骨頸骨折，股骨頭缺血性壞死，是造成損傷的常見原因。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)中最為有效的手術(shù)[1]。我院2009年2月~2013年3月，共對78例不同病因所至髖關(guān)節(jié)疾病的患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組78例，其中男42例，女36例。手術(shù)部位：左髖關(guān)節(jié)39例，右髖關(guān)節(jié)35例，雙髖關(guān)節(jié)4例。年齡46~85歲，平均65.8歲。采用病因：股骨頸骨折57例，股骨頭缺血性壞死21例。選入該組患者無明顯手術(shù)禁忌癥及合并肺部感染、腦梗塞等病史。

2手術(shù)方法

麻醉滿意后消毒、鋪巾。于患側(cè)外側(cè)切口皮膚及皮下淺、深筋膜，切口髂脛束，切開臀中肌于股骨大粗隆上的附著點(diǎn)。切開關(guān)節(jié)囊，用髖臼撬板牽開軟組織顯露左髖關(guān)節(jié)。用擺鋸于患側(cè)股骨頸約于小粗隆上2cm處鋸開股骨頸（有效保留股骨矩），用取頭器取出股骨頭。用拉鉤及髖臼撬板牽開顯露左側(cè)髖臼。用電刀將髖臼邊緣的關(guān)節(jié)囊及增生的疤痕組織切除干凈。用髖臼打磨器進(jìn)行打磨。直到髖臼表面軟骨磨除、表面微微滲血為度。用50mm髖臼杯模進(jìn)行試模，合適后選用同樣大小的人工髖臼杯（50mm）沿外展45°前傾15°位裝入患側(cè)打磨過的髖臼內(nèi)。于11點(diǎn)鐘及1點(diǎn)鐘位置分別用電鉆鉆孔并分別擰入螺釘內(nèi)固定人工髖臼杯。將配套的人工髖臼杯內(nèi)襯裝入人工髖臼杯內(nèi)。屈膝、外旋患側(cè)下肢以充分顯露患側(cè)股骨上段，用開路器于髓腔中后部開路，然后用電鉆進(jìn)行擴(kuò)髓；選用相同大小的人工股骨柄沿原來擴(kuò)髓方向打入患側(cè)股骨上段髓腔內(nèi)。復(fù)位見合適后選用同樣大小的人工股骨柄球頭裝上股骨柄，進(jìn)行復(fù)位，被動(dòng)活動(dòng)人工髖關(guān)節(jié)見各個(gè)方向均活動(dòng)良好且位置合適。用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，留置一條16號引流管作引流。縫合切開的關(guān)節(jié)囊、臀中肌、髂脛束，逐層縫合切口及加壓包扎切口。

3術(shù)前護(hù)理

3.1心理護(hù)理行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者很多因髖關(guān)節(jié)骨病的病程長，或因骨折突然發(fā)生，無應(yīng)急心理準(zhǔn)備，手術(shù)創(chuàng)傷較大又會(huì)使患者產(chǎn)生心理負(fù)性刺激均存在不同程度的緊張、恐懼心理。對此，我們根據(jù)患者的不同年齡，文化程度、職業(yè)，有針對性耐心地與患者溝通，通過圖片資料讓患者了解成功病例，請有成功手術(shù)經(jīng)歷的患者以親身經(jīng)歷來安慰、鼓勵(lì)他，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合手術(shù)和功能鍛煉。

3.2 飲食指導(dǎo)本組患者因疾病本身造成疼痛或臥床不起，導(dǎo)致情緒低落，食欲下降，飲食難進(jìn)。為此，我們和家屬溝通，飯?zhí)盟幧湃藛T盡量根據(jù)患者的習(xí)慣，配送患者喜歡吃的食物。鼓勵(lì)患者多吃含鈣豐富的食物，如蛋、奶、骨頭湯等，增加鈣的攝入，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3.3大小便護(hù)理我們每天指導(dǎo)患者或家屬對患者腹部行順時(shí)針按摩3回，每回30次，飲水量不少于2000ml/d，多吃香蕉、柚子、蘋果、燕麥、青菜等高纖維通便的食物[2]。每天早晚喝一杯蜂蜜水，以利于滋潤腸道。有8例患者經(jīng)上述指導(dǎo)后，仍出現(xiàn)便秘，經(jīng)予開塞露納肛潤滑腸道及每晚睡前口服果導(dǎo)2片后，均可順利排便。

3.4術(shù)前準(zhǔn)備

3.4.1用藥及疼痛的護(hù)理本組患者術(shù)前疼痛均為輕中度，對關(guān)節(jié)輕度疼痛患者，采用分散注意力，松弛療法，使患肢處于舒適體位。對中度疼痛的患者，當(dāng)疼痛影響睡眠時(shí)，進(jìn)行藥物干預(yù)，給予患者睡前口服非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多膠囊。對患者加強(qiáng)巡視，傾聽主訴，觀察病情變化及用藥反應(yīng)。

3.4.2皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1d備皮，剪短指甲，避免劃破皮膚，預(yù)防傷口感染。

3.4.3適應(yīng)性鍛煉本組置換術(shù)后的患者，必須臥床一段時(shí)間，因此，我們均已指導(dǎo)并示范演練給患者借助牽引床上的輔助工具練習(xí)在床上排尿排便的方法。

3.4.4 肌力準(zhǔn)備本組患者于術(shù)前多數(shù)使用了骨牽引，牽引時(shí)間為3~5d。因髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限使患肢肌肉出現(xiàn)使用性萎縮，為使手術(shù)達(dá)到更好療效，于入院開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)本組患者損傷關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)度及肌肉萎縮情況，采取主動(dòng)活動(dòng)的方法來改善肌力和關(guān)節(jié)韌帶彈性。①踝泵練習(xí)，讓患者自己主動(dòng)向上勾腳趾及腳背，停頓5s后在緩慢向下勾腳趾及腳背，再停頓5s后重復(fù)以上動(dòng)作。②股四頭肌等長收縮練習(xí)，初始鍛煉時(shí)，護(hù)士站在患者患肢一側(cè)以一手背平放在患肢腘窩下，讓患者盡量借助膝關(guān)節(jié)的力量觸碰到手臂，達(dá)到反復(fù)收縮大腿前肌群股四頭肌的目的，動(dòng)作要緩慢，每次收縮練習(xí)均停頓5s。經(jīng)示范后患者均已掌握以上動(dòng)作要領(lǐng)，如此反復(fù)重復(fù)30下，3~4次/d。同時(shí)本組患者均輔以理療，中藥燙熨 ，中 藥物導(dǎo)入治療，紅外線照射等方法2次/d，以幫助消腫、止痛、松弛韌帶，改善肌力。

4術(shù)后護(hù)理

4.1一般觀察本組患者均在硬膜外麻下行關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)?；颊呷∑脚P位，以皮套牽引患肢，牽引量為2kg，患肢保持外展15°~30°中立位，在雙腿間放置梯形枕 ，防止髖關(guān)節(jié)脫位。觀察患肢腫脹情況及腳趾末梢血運(yùn)，皮膚色澤、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)等。觀察切口情況，因術(shù)中切口均留置引流管，術(shù)后注意觀察切口外敷料有無滲出，引流液的量、性質(zhì)。術(shù)后遵醫(yī)囑予抗生素靜脈輸入，注意觀察輸液反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后訴切口疼痛難忍影響到睡眠，報(bào)告值班醫(yī)生后遵醫(yī)囑予曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，經(jīng)上訴處理后患者疼痛癥狀均得到緩解。

4.2并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

4.2.1深靜脈栓塞及肺栓塞為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，因此對此類并發(fā)癥的預(yù)防是不可忽視的。本組患者術(shù)后均采取預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林等），術(shù)后麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者主動(dòng)用力地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮鍛煉。至少練習(xí)5min/h。本組患者均未發(fā)生深靜脈栓塞及肺栓塞。

4.2.2傷口感染術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，本組23例患者術(shù)后第2d體溫最高為37.9°~38.1°，第3d體溫均降至正常?；颊叱霈F(xiàn)切口敷料外滲的即通知值班醫(yī)生立即更換，以保持切口敷料清潔干燥。切口無紅腫、滲液、無切口疼痛加重現(xiàn)象。

4.2.3人工髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患肢要保持外展中立位，避免過早內(nèi)收屈曲，做各種治療和操作時(shí)，要將整個(gè)關(guān)節(jié)托起，動(dòng)作輕柔，不可單純牽拉抬動(dòng)患肢。本組患者均未發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)脫位。

4.2.4壓瘡本組患者術(shù)后臥床期間均使用氣墊床，平均使用時(shí)間為4~6d，氣墊床壓力為10~18Kpa，循環(huán)被動(dòng)時(shí)間為6min，使用后均無壓瘡發(fā)生。

4.3康復(fù)護(hù)理

4.3.1術(shù)后早期功能鍛煉（手術(shù)當(dāng)天~術(shù)后2d）。目的是防止肌肉萎縮，增強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌肌力。本組患者手術(shù)當(dāng)天麻醉醒后均能行踝泵及股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后第1~2d練習(xí)直腿抬高，鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)盡量伸直，抬高至足跟距離床面20cm處，堅(jiān)持至力竭后休息5s后開始下一次練習(xí)。每組5~10次，1~2組/d[3]。

4.3.2術(shù)后中期功能鍛煉（術(shù)后3~7d）。①繼續(xù)加強(qiáng)以上練習(xí)。②本組12例患者，術(shù)后第3d拔除引流管后在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行雙手抱健側(cè)膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，同時(shí)用力伸展向下壓床，使患者髖關(guān)節(jié)充分伸展防止關(guān)節(jié)囊的攣縮。③術(shù)后第7d臥位到坐位：雙手支撐坐起，屈健腿伸患腿，利用雙手和健腿支撐力將患腿自然垂于床邊2~3次/d。④坐位到站立位：患者先在床旁坐起，先移健肢再移患肢，雙手扶持床沿，逐漸下床，無頭暈，心悸等不適癥狀后即可在床邊扶雙拐站立10s，2~3次/d。⑤扶持床邊行走練習(xí)：扶雙拐進(jìn)行不負(fù)重行走，先邁健腿，患腿跟進(jìn)，拐杖隨后，醫(yī)護(hù)人員或家屬在旁邊保護(hù)，每次20s，2~3次/d。出院時(shí)本組患者均已能拄拐行走。

4.3.3術(shù)后中期功能鍛煉（術(shù)后8~14d）屈伸練習(xí)：后伸術(shù)側(cè)下肢，使前關(guān)節(jié)囊及屈髖肌群伸展；前屈術(shù)側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈曲；外展練習(xí)：預(yù)防內(nèi)收畸形，每組10~20次，2~3組/d。經(jīng)以上方法堅(jiān)持鍛煉后，本組患者出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)70°~90°，外展達(dá)15°，外旋10°。

4.3.4出院指導(dǎo)①繼續(xù)功能鍛煉，并逐漸增加練習(xí)的時(shí)間和頻率，術(shù)后6w內(nèi)\"六不要\"：不要交叉雙腿，不要臥于患側(cè)，如臥患側(cè)，雙膝間應(yīng)放一軟枕，不要坐沙發(fā)或短椅；坐位時(shí)不要前傾；不要彎腰拾物，不要床上屈膝而坐。術(shù)后6~8w內(nèi)避免性生活，行走穩(wěn)定且無痛后方可棄拐，完全康復(fù)后可進(jìn)行散步、跳舞、騎自行車等體育運(yùn)動(dòng)。②出院前2d開始行出院宣教。第1d針對患者情況采用通俗易懂的方式，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，要求患者正確主動(dòng)鍛煉。第2d患者能正確復(fù)述出院后生活中 關(guān)節(jié)置換后的禁忌動(dòng)作。

5結(jié)論

對本組患者的圍手術(shù)期護(hù)理收效滿意，能最大限度地改善關(guān)節(jié)功能矯正畸形和緩解疼痛，切口愈合好，并能積極堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，方法正確。隨訪3個(gè)月~1年，無并發(fā)癥發(fā)生。通過實(shí)施護(hù)理，患者能以良好的身心狀態(tài)迎接手術(shù)，術(shù)后能夠按照正確的方法進(jìn)行功能鍛煉。

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[3]楊曉霞，婁湘紅，喻嬌花，等.可控制性細(xì)微運(yùn)動(dòng)對股骨骨折術(shù)后愈合的影響[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(4):342-343.編輯/申磊