肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療

摘要：目的總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療。方法回顧性分析我院自2002年～2012年外科治療313例患膽結(jié)石的患者的臨床治療資料。結(jié)果全組均順利完成手術(shù)，殘留結(jié)石51例，膽漏15例，腸漏2例，發(fā)生腹腔感染2例，傷口感染37例。結(jié)論臨床上行肝切除術(shù)+其他手術(shù)方式治療膽結(jié)石，具有良好的臨床治療效果，減少了復(fù)發(fā)及殘留結(jié)石的可能。

關(guān)鍵詞：膽結(jié)石；膽管狹窄；肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽結(jié)石屬于消化內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病類(lèi)型，本文回顧性討論了我院2002～2012年外科手術(shù)治療的313例膽結(jié)石患者的臨床資料，并進(jìn)行分析比較。

1資料與方法

1.1一般資料選取2002～2012年在我院行外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽結(jié)石的313例患者為研究對(duì)象，男性136例，女性177例。年齡23～73歲，平均55歲。所有患者中行初次手術(shù)治療的有220例，二次手術(shù)治療的63例，第三次手術(shù)治療的21例，第四次手術(shù)治療的3例，第五次手術(shù)治療的6例。全部患者均有膽管炎病史，其中275例發(fā)生過(guò)黃疸。所有患者在手術(shù)前均行CT、MRCP、彩色超聲等檢查后，診斷為膽管結(jié)石。

1.2手術(shù)方式患者中進(jìn)行左外葉肝切除術(shù)的有119例，進(jìn)行行左半肝切除術(shù)的有47例，進(jìn)行右肝后葉切除術(shù)的有37例，進(jìn)行右半肝切除術(shù)的有21例，均同時(shí)行留置T管引流管進(jìn)行引流；在膽道鏡下行高位膽管切開(kāi)取石術(shù)23例，Roux-Y吻合術(shù)；12例患者進(jìn)行左外葉肝切除術(shù)、右肝后葉切除和膽總管T管引流術(shù)；41例行肝門(mén)部膽管切開(kāi)成形，在膽道鏡的輔助下取出結(jié)石后行Roux-Y吻合術(shù)；13例行膽腸吻合口切開(kāi)，在膽道鏡下取出結(jié)石，留置T管引流管進(jìn)行引流。

2結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后37例患者發(fā)生傷口感染 (其中27例為再次或者多次膽道手術(shù))，2例患者發(fā)生腹腔感染，膽漏15例，3例患者發(fā)生膽道出血，胸腔積液5例。本組病例術(shù)后殘余結(jié)石51例，其中31例隨訪行了一次或多次纖維膽道鏡取石。

3 討論

研究表明，肝內(nèi)膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，也是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的主要原因[1]。

3．1肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的難點(diǎn)肝膽管結(jié)石的病理十分復(fù)雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石就不能廣泛切除膽管，加以肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外病灶分散，往往合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴(kuò)張，從技術(shù)上講有時(shí)難以一次在手術(shù)中完全予以處理。有時(shí)患者處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài)，急癥手術(shù)，術(shù)前情況不清或僅允許進(jìn)行應(yīng)急措施，遺留肝內(nèi)病變。肝膽管結(jié)石合并肝硬化、門(mén)脈高壓癥，手術(shù)治療非常困難等原因，致使肝膽管結(jié)石的外科治療，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后殘余結(jié)石和膽管狹窄。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率高達(dá)40%～70%，遺留肝內(nèi)膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術(shù)。嚴(yán)重的是很多患者隨著手術(shù)次數(shù)的增加，病理情況更加復(fù)雜，膽管狹窄更易發(fā)生，又需再次手術(shù)。因此增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

3．2.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，運(yùn)用肝外科技術(shù)，處理肝門(mén)部和肝內(nèi)大膽管，以達(dá)到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結(jié)石外科治療原則，即取凈結(jié)石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復(fù)和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結(jié)石的復(fù)發(fā)。

楊宏韜等[2]綜合行外科手術(shù)治療膽結(jié)石患者的臨床資料，平均24.3％的患者合并膽管狹窄發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石。常伴有反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽管結(jié)石，炎癥和結(jié)石互相成為因果，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)肝臟的損害更嚴(yán)重。急或慢性膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管壁纖維組織增生。

狹窄是外科治療失敗和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。近年來(lái)隨著CT、MRI、MRAP、ERCP在膽道外科中的廣泛應(yīng)用，為臨床治療提供了肝內(nèi)膽管成像數(shù)據(jù)的一個(gè)明確的定位。膽腸吻合術(shù)曾被稱(chēng)為是治療膽管結(jié)石的最佳途徑，但是吻合口以上的膽管梗阻不能被緩解，膽腸吻合不僅不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，甚至?xí)又馗腥荆饑?yán)重的并發(fā)感染癥[3]。本組病例術(shù)后留有殘石的51例患者中，其中36例患者只進(jìn)行膽腸吻合術(shù)。

本組病例有235例行了肝切除，其中殘余結(jié)石僅有15例。對(duì)手術(shù)治療膽囊結(jié)石的患者中的長(zhǎng)期療效可以看出，肝切除術(shù)既解決了肝內(nèi)或葉段的膽管結(jié)石，也消除了膽管狹窄和相應(yīng)的肝葉病變，因此具有顯著的治療效果。因?yàn)榻Y(jié)石、狹窄等原因，對(duì)膽道樹(shù)以及對(duì)應(yīng)的肺葉或段全部切除，未另行膽腸吻合，沒(méi)有改變膽道系統(tǒng)的生理環(huán)境。

4結(jié)論

4.1肝切除的價(jià)值肝膽管結(jié)石行肝葉/段切除，旨在清除病灶，力爭(zhēng)歸還肝膽系統(tǒng)正常生理環(huán)境，阻塞膽管結(jié)石類(lèi)疾病的發(fā)展，使之達(dá)到治愈的目的。近年來(lái)，隨著臨床診斷此類(lèi)疾病水平的提升，早期確診的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例，多發(fā)生的是局限性肝臟疾病，而彌慢性毀損病變減少，臨床癥狀也多較輕；因此，黃志強(qiáng)倡導(dǎo)對(duì)膽管結(jié)石患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)則肝切除，被多數(shù)學(xué)者接受；手術(shù)治療一次性解決了膽管結(jié)石及狹窄，同時(shí)消除病灶，消除膽管癌細(xì)胞或癌變肝組織，達(dá)到了治療疾病并防止復(fù)發(fā)的目的。但對(duì)手術(shù)室時(shí)間的選取基于肝臟損害的程度及引發(fā)膽管結(jié)石的范圍，對(duì)此還有待進(jìn)一步探討。

4.2膽道鏡在肝膽道結(jié)石手術(shù)中的作用在傳統(tǒng)手術(shù)方法探查膽總管和治療肝膽道結(jié)石術(shù)后仍有較高的殘石率，國(guó)外一組統(tǒng)計(jì)資料表明，術(shù)后殘石率為5%~30%，在臨床實(shí)踐中若經(jīng)術(shù)中經(jīng)膽道纖維鏡檢查取石，則殘石率可降低至0~2.8%，雖然殘石率（含膽道纖維鏡取石）手術(shù)由于技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，患者肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布、膽管狹窄或畸形、膽道鏡設(shè)備有所不同，但在膽管結(jié)石手術(shù)中膽道纖維鏡具有決定性的作用，可在膽道纖維鏡的直視下顯示肝內(nèi)和肝外膽管圖片，明確石塊的性質(zhì)、大小、數(shù)量及膽管病理?xiàng)l件下的狀況；肝外膽管和肝內(nèi)原發(fā)性膽管結(jié)石，可在膽道纖維鏡直視下取石。膽管可疑病灶及時(shí)行膽道纖維鏡活檢，最大限度地避免遺漏其他膽道癌等疾病，降低殘石率，提高治療效果。傳統(tǒng)檢查設(shè)備和膽道纖維鏡為基礎(chǔ)，肝內(nèi)膽管和肝外膽管的結(jié)石基本上可取凈，但傳統(tǒng)儀器不能彎曲，不能直視肝內(nèi)膽管燈光，纖維膽道鏡難以進(jìn)入直徑小的膽管，或膽管狹窄和畸形時(shí)也不能進(jìn)行檢查。因此，雖然膽道鏡在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但對(duì)于膽管結(jié)石類(lèi)型仍具有顯著盲點(diǎn)；膽道纖維鏡具有一定的局限性。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療原則是盡可能取盡結(jié)石，清除病灶，糾正膽管病變，建立通暢的膽汁引流。狹窄是外科治療失敗和結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。肝切除是解決膽管狹窄的有效方法，降低了殘余結(jié)石率和再手術(shù)率。肝切除術(shù)明顯優(yōu)于其他術(shù)式，術(shù)后T管竇道纖維膽道鏡石是治療的首選，再加上激光碎石、液電沖擊波碎石等治療，顯著提高了取石的成功率。二次手術(shù)也是常用的治療殘余結(jié)石的方法，特別是對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管炎、肝膿腫、肝組織萎縮、疑似膽管癌患者的治療，有顯著療效。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石是復(fù)雜的、難以治療良性疾病，應(yīng)根據(jù)患者病變部位的病變程度，選擇不同的手術(shù)方式治療或綜合治療。確切的解除梗阻、修復(fù)膽道通暢、膽汁引流是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于患者病變部位的相對(duì)有限情況，進(jìn)行肝臟的規(guī)則切除是最好的治療。術(shù)中及術(shù)后膽道探查取石促進(jìn)了勘探和結(jié)石清除。針對(duì)術(shù)后殘石導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作、肝膿腫、肝萎縮、疑似膽管癌患者，應(yīng)在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施再手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁小偉，張震生，吳奕強(qiáng)，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的術(shù)式選擇[J].中華普通外科雜志，2013，28(11):822-825.

[2]楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(4):409-410.

[3]彭民浩，陳希綱，陳濱，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療選擇(附407例分析)[J].中華肝膽外科雜志，2003，9(12):719-722.

編輯/王敏