頻域OCT在眼后節(jié)病變?cè)\斷中的作用

摘要：頻域OCT已成為目前眼科臨床不可缺少的檢測(cè)設(shè)備，其具有高分辨率、高像速、快速圖像采集、三維技術(shù)和精確軟件處理功能，能清晰地顯示視網(wǎng)膜10層結(jié)構(gòu)，提供準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)值，對(duì)活體視網(wǎng)膜及黃斑病變檢測(cè)與組織病理學(xué)檢查水平近乎一致。目前，頻域OCT技術(shù)在眼底疾病診斷中的應(yīng)用范圍正在進(jìn)一步拓寬，對(duì)提升眼后節(jié)疾病的診斷水平發(fā)揮了積極的作用。

關(guān)鍵詞：頻域OCT；年齡相關(guān)性黃斑變性；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；玻璃體黃斑牽引綜合征；特發(fā)性黃斑前膜

光相干斷層掃描技術(shù)是由低相干光源和Michelson光纖干涉儀組成。利用寬帶光源的低相干性，通過(guò)測(cè)量樣品后散射光的干涉信號(hào)對(duì)樣品的內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)進(jìn)行高分辨率層析成像。1991年美國(guó)麻省理工大學(xué)的Fujimoto工作組的David Huang將低相干邁克耳遜干涉儀與共焦顯微鏡的原理應(yīng)用到生物醫(yī)學(xué)斷層成像領(lǐng)域中，由此誕生了光相干斷層掃描技術(shù)（OCT）[1]。目前，OCT已經(jīng)發(fā)展出時(shí)域OCT、頻域OCT和線聚焦OCT等分支，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)檢測(cè)界長(zhǎng)期的研究，時(shí)域和頻域OCT系統(tǒng)已經(jīng)用于臨床檢測(cè)并取得很好的效果。

頻域OCT已成為目前眼科臨床不可缺少的檢測(cè)設(shè)備，其技術(shù)優(yōu)勢(shì)是：①透過(guò)高速CCD攝像頭可以同時(shí)獲取所有的光回聲信號(hào)；②快速的圖像采集不會(huì)因?yàn)楸粰z查者眼球運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽像；③三維技術(shù)使OCT能采集到一個(gè)區(qū)域內(nèi)的大量信息；④先進(jìn)的軟件處理系統(tǒng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩糠治鏊惴ū苊饬朔謱渝e(cuò)誤和解釋錯(cuò)誤，確保了定量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確實(shí)用；⑤高分辨率（5μm）能清晰分辨視網(wǎng)膜10層結(jié)構(gòu)。新一代頻域OCT更加清晰地顯示視網(wǎng)膜三級(jí)神經(jīng)元、神經(jīng)纖維層、內(nèi)外叢狀層等視網(wǎng)膜內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，特別是在時(shí)域OCT難以分辨的RPE光帶復(fù)合體，在頻域OCT可以清晰分辨出是由視網(wǎng)膜外界膜、視細(xì)胞內(nèi)段及外段和RPE組成。對(duì)活體視網(wǎng)膜及黃斑病變檢測(cè)與組織病理學(xué)檢查水平近乎一致。

國(guó)內(nèi)率先接觸頻域OCT的研究者們首先致力于建立正常國(guó)人黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的標(biāo)準(zhǔn)值。有學(xué)者[2]采用頻域Cirrus HD-OCT測(cè)量98例正常中青年人黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，結(jié)果顯示在200×200掃描模式下黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度為(242.38±20.14)μm。與國(guó)外學(xué)者[3]在同一掃描模式下測(cè)量50例正常人的黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度為 (257.6±19.6)μm對(duì)比，薄于國(guó)外結(jié)果，原因?yàn)樗x樣本的年齡、屈光狀態(tài)有差異。與國(guó)外學(xué)者采用Stratus OCT的測(cè)量值(197．1+16．4)μm相比厚約50μm，原因?yàn)閮煞N儀器本身所定義的視網(wǎng)膜厚度不同有關(guān)。CirrusHD．OCT測(cè)量視網(wǎng)膜厚度外緣為視網(wǎng)膜色素上皮層的內(nèi)表面，而Stratus OCT測(cè)量視網(wǎng)膜厚度的外緣為光感受器內(nèi)外節(jié)段。光感受器內(nèi)外節(jié)段與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的厚度為54μm。兩種OCT所測(cè)視網(wǎng)膜厚度的差值恰好與此厚度相一致。在屈光間質(zhì)明顯混濁以及需要進(jìn)一步查清微小病變時(shí)，還可以選擇5線高清掃描模式，其超高的分辨率有助于提高診斷效率。由此可見(jiàn)，無(wú)論哪種OCT測(cè)量視網(wǎng)膜厚度的標(biāo)準(zhǔn)值都是一致的。有了國(guó)人黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的標(biāo)準(zhǔn)值為我們進(jìn)行黃斑病變臨床診斷提供了參考依據(jù)。

通過(guò)頻域OCT檢查不僅能很好地顯示玻璃體黃斑牽引、黃斑水腫（ME）、黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂等玻璃體黃斑界面異常和脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的位置，而且還能顯示視網(wǎng)膜下液存在，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離和色素上皮(RPE)脫離，不僅涉及了年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)、玻璃體黃斑牽引綜合征[4]、特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜（ERM）、特發(fā)性黃斑裂孔（IMH）、視網(wǎng)膜劈裂[5]及視網(wǎng)膜血管疾病等應(yīng)用較為廣泛深入的黃斑區(qū)為主的疾病。同時(shí)通過(guò)測(cè)量視盤(pán)周圍視神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度和視網(wǎng)膜外層光感受器層的厚度，經(jīng)過(guò)軟件處理系統(tǒng)分析判斷青光眼視神經(jīng)損害的程度及病程進(jìn)展，為青光眼早期診斷提供可靠依據(jù)。頻域OCT對(duì)眼后節(jié)病變的診斷起到非常重要的作用。

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)在頻域OCT圖像中有其特征性改變，為我們?cè)\斷、治療隨訪AMD提供極其有效、便捷的幫助。有文獻(xiàn)[6]總結(jié)了各期AMD的OCT圖像特征。早期：以玻璃膜疣為特征，表現(xiàn)為位于RPE層下的中等反射丘狀隆起的病灶，Bruch膜仍清晰可見(jiàn)；中期：呈現(xiàn)多個(gè)連續(xù)或不連續(xù)的丘陵?duì)頡PE反射帶隆起，有時(shí)融合，病理改變其實(shí)為RPE脫離；晚期：萎縮型表現(xiàn)為RPE層光反射減少，累及全視網(wǎng)膜可見(jiàn)RPE層光反射帶消失，視網(wǎng)膜各層反射帶紊亂、消失、視網(wǎng)膜厚度變??；滲出型表現(xiàn)以脈絡(luò)膜新生血管（CNV）、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或（和）RPE漿液性脫離、視網(wǎng)膜硬性滲出為特征。但頻域OCT還不能作為CNV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

頻域OCT對(duì)診斷中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)具有與熒光素眼底血管造影（FFA）同樣的優(yōu)勢(shì)。部分CSC患眼表現(xiàn)為單純神經(jīng)上皮局限性脫離，脫離區(qū)內(nèi)為液性暗區(qū)，部分病例可見(jiàn)點(diǎn)狀反射，為神經(jīng)上皮層間脂蛋白液聚積，脫離區(qū)邊緣光滑，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，下方RPE反光帶無(wú)明顯異常改變。部分CSC患眼表現(xiàn)為神經(jīng)上皮脫離伴RPE層小灶性脫離，RPE反光帶上可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)小灶性隆起，形成帳篷樣隆起，與上方神經(jīng)上皮脫離形成\"雙頂現(xiàn)象\"。少部分患眼表現(xiàn)為特發(fā)性RPE脫離，只見(jiàn)單純的RPE脫離，神經(jīng)上皮層隨RPE隆起但無(wú)脫離。有合并RPE層缺損的患眼可見(jiàn)RPE不連續(xù)、中斷，與FFA檢查所見(jiàn)的滲漏病灶位置相符合[7]。這幾種不同的形態(tài)代表了CSC不同時(shí)期OCT的表現(xiàn)。高分辨率OCT微結(jié)構(gòu)顯示視細(xì)胞外段延長(zhǎng)而外核層厚度降低，視網(wǎng)膜外界膜一光感受器復(fù)合體缺損。頻域OCT最近采用頻域OCT深度增強(qiáng)成像-EDI-OCT技術(shù)對(duì)脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)CSC患眼的脈絡(luò)膜厚度較對(duì)側(cè)健眼和正常對(duì)照組的脈絡(luò)膜厚度明顯增高，提示CSC患眼的脈絡(luò)膜高灌注狀態(tài)[8]，將在脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙病因?qū)W研究方面展現(xiàn)新的突破。

對(duì)玻璃體黃斑牽引綜合征的診斷，頻域OCT是主要的檢查手段。圖像表現(xiàn)為黃斑部的玻璃體后皮質(zhì)呈較強(qiáng)的反射光帶并與內(nèi)層視網(wǎng)膜表面粘連，合并黃斑囊樣水腫者可見(jiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間多個(gè)大小不等的圓形弱反射腔隙。依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為三種類型[4]，A型：發(fā)生部分玻璃體后脫離，只剩黃斑和視盤(pán)處玻璃體視網(wǎng)膜粘連；B型：僅有顳側(cè)玻璃體后脫離；C型：除黃斑中央存在纖細(xì)、獨(dú)立的前后向玻璃體視網(wǎng)膜粘連，其余部位均發(fā)生玻璃體后脫離，呈\"V\"字形。有研究者證實(shí)C型者有自行完全玻璃體后脫離最終解除黃斑牽引的可能，對(duì)是否一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病變立即行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)有指導(dǎo)意義。

對(duì)特發(fā)性黃斑前膜的研究中，頻域OCT能觀察到極細(xì)微的變化[9]：黃斑中心凹凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜表面皺褶，部分呈鋸齒樣改變，繼而視網(wǎng)膜增厚，以黃斑區(qū)3mm內(nèi)環(huán)區(qū)增厚最明顯，伴內(nèi)核層及外核層小空泡形成，進(jìn)一步前膜牽引造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層分離、劈裂，部分合并光感受器內(nèi)外節(jié)連接層損傷。通過(guò)三維成像技術(shù)可觀察到整個(gè)前膜的范圍。

對(duì)于黃斑裂孔各期演變過(guò)程中的形態(tài)變化頻域OCT給予了清晰的顯示[10]，Ⅰ期：黃斑中心凹輪廓變淺或消失；Ⅱ期：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層裂孔形成，表面可見(jiàn)孔蓋；Ⅲ期：神經(jīng)上皮層離開(kāi)RPE層，孔緣處視網(wǎng)膜水腫增厚，玻璃體后脫離；Ⅳ期：裂孔基底部RPE高反光帶顯示不清，提示RPE缺損。頻域OCT可定量測(cè)量裂孔的直徑和視網(wǎng)膜脫離的高度，但需要鑒別的是黃斑假性裂孔，形態(tài)類似裂孔但視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)仍存?；佳塾休^好的矯正視力。

視網(wǎng)膜血管疾病的代表糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈血管阻塞均可導(dǎo)致血管通透性改變，血管滲漏和滲出，并且伴隨液體、脂質(zhì)等成分在視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下腔積聚。在OCT圖像中有特征性改變。糖尿病黃斑水腫（DME），從黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加到囊腔形成，從視網(wǎng)膜內(nèi)組織結(jié)構(gòu)變化到光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)（IS/OS）光帶的破壞，頻域OCT均能清晰地顯示，并能得到詳實(shí)的測(cè)量數(shù)值。隨病變的嚴(yán)重程度出現(xiàn)黃斑彌漫性水腫、黃斑囊樣水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離（SRD）和玻璃體黃斑界面異常等幾種表現(xiàn)[11]。OCT檢測(cè)證明脈絡(luò)膜微結(jié)構(gòu)改變是漿液性視網(wǎng)膜脫離（SRD）病因?qū)W基礎(chǔ)[12]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)與DR有很多相似之處，但OCT檢查最早發(fā)現(xiàn)的是視網(wǎng)膜外層厚度增加，早于黃斑囊樣水腫，隨病程逐漸出現(xiàn)內(nèi)層的增厚。而且，缺血型CRVO的中心凹厚度顯著增厚，大于700μm，預(yù)后也差。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(RVO)急性期在OCT圖像上表現(xiàn)為內(nèi)層視網(wǎng)膜增厚，中心凹處外層視網(wǎng)膜的信號(hào)是正常的。晚期內(nèi)層視網(wǎng)膜廣泛變薄、萎縮。

青光眼以視網(wǎng)膜內(nèi)層的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失為主要病理特征，這一理論已得到證實(shí)。但有學(xué)者認(rèn)為青光眼將導(dǎo)致視網(wǎng)膜外層，尤其是光感受器細(xì)胞功能的異常，如藍(lán)／黃色覺(jué)的損害，但是卻一直沒(méi)有得到組織學(xué)研究的證實(shí)。有研究者[13]采用SD．OCT在活體檢測(cè)青光眼和正常人的光感受器層的厚度，來(lái)分析是否青光眼將導(dǎo)致視網(wǎng)膜外層功能異常。檢測(cè)發(fā)現(xiàn):①黃斑中心凹視網(wǎng)膜ONL厚度隨青光眼病程進(jìn)展呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)、非線性變化的特點(diǎn)，青光眼早期黃斑中心凹ONL明顯增厚，晚期又逐漸變薄，厚度接近正常；②青光眼早期視錐細(xì)胞核均明顯水腫，晚期水腫基本消退，而整個(gè)病程中視桿細(xì)胞一直無(wú)顯著變化，與采用組織學(xué)方法研究得出的結(jié)論相符。因此可見(jiàn)，頻域SD．OCT可在活體獲得高分辨率的視網(wǎng)膜斷層圖像，清晰地顯示光感受器細(xì)胞層，克服組織學(xué)研究制作標(biāo)本過(guò)程中導(dǎo)致組織脫水、自溶、結(jié)構(gòu)變形等缺點(diǎn)。對(duì)青光眼視神經(jīng)功能損害的部位有了更全面的認(rèn)識(shí)。

國(guó)內(nèi)研究者采用新一代頻域OCT，通過(guò)對(duì)原發(fā)性青光眼視野檢測(cè)的平均缺損(mean deviation，MD)與視盤(pán)周圍視神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度的相關(guān)性進(jìn)行分析，證實(shí)了頻域OCT在青光眼早期診斷中的意義，研究結(jié)果[14]：①頻域OCT檢測(cè)各期原發(fā)性青光眼患者的RNFL平均厚度隨病程進(jìn)展逐漸變薄；② RNFL平均厚度與視野MD具有負(fù)相關(guān)性，能夠客觀地反應(yīng)出青光眼視神經(jīng)損害程度。新一代頻域OCT為臨床診斷提供了新的思路，帶來(lái)一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

另有臨床工作者將頻域OCT用于白內(nèi)障患者手術(shù)前視網(wǎng)膜疾病的篩查[15]，以期對(duì)那些在常規(guī)檢查下難以察覺(jué)的黃斑部疾病有提前的認(rèn)識(shí)和預(yù)警，將術(shù)后的不良預(yù)后效果提早告知患者，更好地讓患者充分客觀地了解病情，減少醫(yī)患糾紛。結(jié)果：與眼底彩照檢查組相比，OCT組視網(wǎng)膜疾病的檢出率為8．15％明顯高于眼底彩照對(duì)照組的 檢出率2．64％。

近年來(lái)，頻域OCT技術(shù)在眼底疾病檢查診斷中的應(yīng)用范圍正在進(jìn)一步拓寬，這不僅對(duì)推動(dòng)OCT技術(shù)的進(jìn)一步普及與提高，而且對(duì)提升眼底疾病的診斷水平發(fā)揮了積極的作用。

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編輯/哈濤