高齡股骨頸骨折患者行關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的探討高齡（≥80歲）股骨頸骨折患者行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法回顧性分析2007年1月～2009年6月52例行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡股骨頸骨折病例資料。年齡80～92歲，平均87.5歲。關(guān)節(jié)置換方法包括人工雙極股骨頭置換、全髖置換。對住院期間并存癥、并發(fā)癥和其他相關(guān)重要指標(biāo)等進(jìn)行記錄及護(hù)理。結(jié)果本組術(shù)前40例（76.9％）有并存癥，其中心腦血管系統(tǒng)疾患最常見。術(shù)后12例（23.1%）發(fā)生并發(fā)癥，其中神經(jīng)精神系統(tǒng)（6例）和心血管系統(tǒng)（3例）最為高發(fā)。住院期間無褥瘡及患髖術(shù)后脫位。結(jié)論積極的配合醫(yī)生進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理是高齡股骨頸骨折患者手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：高齡；老年人；股骨頸骨折；關(guān)節(jié)置換；護(hù)理

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，手術(shù)治療已經(jīng)取得了骨科醫(yī)生的認(rèn)同。但是由于患者年齡大，器官老化，并存癥及并發(fā)癥多，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險大，圍手術(shù)期護(hù)理與配合就顯得至關(guān)重要。下面就我院2007年1月～2009年6月手術(shù)治療的高齡（≥80歲）股骨頸骨折患者的臨床資料分析如下：

1資料與方法

1．1一般資料2007年1月～2009年6月手術(shù)治療的高齡（≥80歲）股骨頸骨折患者共計52例，性別、平均年齡、年齡分布、Garden分型、患髖分布及手術(shù)方式見表1。

1.2并存癥本組術(shù)前有并存癥者40例（76.9%）；其中1種并存癥者18例（34.6%）；2種并存癥者13例（25%）；3種者5例（9.6%），4種者2例（3.8%），5種1例（1.9％）；有3種和3種以上者8例（15.4%）。其中90歲以上患者中有并存癥者占83.3%；85~89歲組為78.1％；而80~84歲組為71.4％。經(jīng)多組數(shù)據(jù)卡方檢驗顯示，年齡與并存癥之間的關(guān)系具有統(tǒng)計意義（P<0.05）。并存癥以心腦血管系統(tǒng)最多；28.8%的患者伴發(fā)1個或2個部位骨折，其中以脊柱壓縮性骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折較多見；另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例。

1.3術(shù)前護(hù)理

1.3.1對患者進(jìn)行整體的評估及健康宣教了解患者的年齡、診斷、既往史、藥物過敏史、身體狀態(tài)、肢體感覺等，及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的問題，如血壓、血糖、體溫等，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。做好患者及家屬的心理護(hù)理患者年齡較大，身體狀況差，對知識認(rèn)知比較膚淺，首先應(yīng)做好家人的思想工作，講解疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況，配合醫(yī)療組、護(hù)理組共同保證患者的康復(fù)。

1.3.2認(rèn)真做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（備皮、皮試）仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，對局部皮損、癤、癰及手術(shù)瘢痕、竇道應(yīng)正確評估，及時發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍、足癬等感染灶，有活動性感染者告知醫(yī)生，不宜手術(shù)；術(shù)前1d先用溫水清潔皮膚，再用碘伏棉球擦拭消毒，用無菌巾包好待接；備皮及留置尿管應(yīng)術(shù)前在手術(shù)室進(jìn)行，剃凈手術(shù)區(qū)域的汗毛，再用碘伏消毒一遍。術(shù)前2d練習(xí)床上大小便等生活訓(xùn)練。

1.4術(shù)后護(hù)理

1.4.1按骨科全麻準(zhǔn)備患者的床位患者返回病房至床上搬動時，人力要足夠，動作要一致，保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋外展位，不要扭轉(zhuǎn)。全麻未醒的患者給予平臥位，頭偏向一側(cè)，床頭應(yīng)抬高30°~40°。

1.4.2常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，且患者年齡大，身體耐受性差，易發(fā)生血容量不足，因此術(shù)后24h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率、呼吸及氧飽和度的變化，還應(yīng)注意心肺功能、尿量的變化，同時檢測體內(nèi)營養(yǎng)狀況（血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)），及時調(diào)整。補(bǔ)液中常規(guī)應(yīng)用西米替丁0.6 qd。

1.4.3注意呼吸音髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，偶可致脂肪栓賽及骨水泥栓賽，故應(yīng)密切觀察患者的雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

1.4.4觀察下肢感覺和運動狀況人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多屬高齡，常合并多系統(tǒng)，多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液呈高凝狀態(tài)，患者術(shù)前多因髖關(guān)節(jié)病損，下肢活動明顯減少，甚至長期臥床，術(shù)后因傷口疼痛，麻醉反應(yīng)也使下肢活動明顯受限，故患者術(shù)后易形成深靜脈血栓，全麻清醒后應(yīng)立即觀察患者雙下肢的感覺和運動情況。如有嚴(yán)重活動障礙，如雙下肢麻木，疼痛難忍，立即告之醫(yī)生。

1.4.5嚴(yán)密觀察引流量術(shù)后傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，可將滲血引流出來，避免逆行感染。負(fù)壓引力要適宜，引流管應(yīng)妥善固定，保持引流管的通暢，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料有滲血，且引流量少，應(yīng)考慮引流不暢，及時通知醫(yī)生打開傷口敷料檢查有無引流管折壓現(xiàn)象。

1.4.6術(shù)后患者的翻身問題關(guān)系到手術(shù)的成敗，必須引起每個醫(yī)護(hù)人員的重視。應(yīng)軸位翻身至身體與床面呈45°的位置，兩腿間墊軟枕，防止患髖內(nèi)收內(nèi)旋。2h翻身1次，2人同時進(jìn)行，須由護(hù)士操作。

1.4.7術(shù)后12~14d切口拆線 患者下床后，即可開始康復(fù)鍛煉，直至能自理活動。

2結(jié)果

12例（23.1%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括神志淡漠、譫妄、煩躁和腦梗塞等）6例，心血管系統(tǒng)3例，呼吸系統(tǒng)（肺炎，呼吸衰竭）1例，電解質(zhì)紊亂1例，尿路感染1例，無褥瘡、患髖術(shù)后脫位發(fā)生。

3討論

隨著生活水平的提高，人的壽命越來越長，超過80歲的老年人越來越多。由于他們多存在骨質(zhì)疏松和臟器功能衰退，簡單的骨折往往就造成殘廢甚至死亡，而股骨頸骨折是這部分人群好發(fā)的骨折之一。醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步為手術(shù)治療高齡股骨頸骨折患者提供了有利條件，避免了長期臥床帶來的并發(fā)癥，患者可以早期康復(fù)。另一方面，對臨床護(hù)士提出了更高的要求，如何安全有效地幫助醫(yī)生使這些高齡患者渡過圍手術(shù)期是一個難題[1，2]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的全身狀況評估和處理，主要包括臟器功能和營養(yǎng)狀況兩方面，術(shù)前、術(shù)后不同的時間段各有側(cè)重。

3.1術(shù)前側(cè)重對重要臟器功能的評估和監(jiān)測。本組資料顯示并存癥中心腦血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病占47.6％（79/166）。術(shù)前還需注意全身有無感染灶，主要是尿路感染和褥瘡，及時匯報加以控制。術(shù)前營養(yǎng)狀況的評估也十分重要，一般要求血紅蛋白在100g/L以上，白蛋白在30g/L以上，電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)?？傊谛g(shù)前配合醫(yī)生，把患者機(jī)體盡可能調(diào)整到最佳狀態(tài)。

3.2術(shù)后本組23.1％病例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，比國內(nèi)報道稍高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變是以意志障礙、顯著的興奮躁動，感知覺障礙為三聯(lián)征的一組器質(zhì)性精神障礙癥狀群。其中本組研究表明在高齡老年髖部骨折術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變發(fā)生的普遍性，其發(fā)生率為11.5％。國外報道[3]術(shù)后急性精神紊亂發(fā)生率可達(dá)40.5％，楊玉燕等[4]報道高齡患者術(shù)后發(fā)生譫妄9例，發(fā)生率達(dá)22.5%。精神障礙多發(fā)生在術(shù)后2~5d，可能與高齡腦變性或退化性病、腦血管病、心肝肺腎等臟器疾病、內(nèi)分泌病、代謝疾病、感染性疾病、水及電解質(zhì)紊亂、術(shù)前已經(jīng)存在的認(rèn)知功能障礙、抑郁癥、低教育水平和術(shù)前精神過度緊張等有關(guān)，它與患者功能恢復(fù)和死亡率相關(guān)[5]。一旦出現(xiàn)精神異常表現(xiàn)應(yīng)盡早排除腦血栓形成、 腦栓塞甚至腦出血等疾病，及時向醫(yī)生匯報，協(xié)助醫(yī)生及時處理，密切監(jiān)護(hù)。

3.3術(shù)后一方面要密切觀察重要臟器功能（心、腦、肺），注意血壓、血糖變化，對胃腸道粘膜的保護(hù)也應(yīng)予以關(guān)注。高齡患者術(shù)后多萎靡，納差，易發(fā)生低鈉低鉀血癥。我們常規(guī)術(shù)后第3d配合醫(yī)生檢測營養(yǎng)指標(biāo)，因為低鈉低鉀會出現(xiàn)神志淡漠，腹?jié)q不適，容易和術(shù)后的萎靡混淆，此時需及時了解電解質(zhì)情況，及時糾正，否則出現(xiàn)電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂則很難糾正，且易引起其他系統(tǒng)紊亂[6]。還有高齡患者多伴有老年癡呆，無法配合醫(yī)療，無法真實反映體內(nèi)不適，更需臨床護(hù)士多關(guān)心，并和家屬多交流。術(shù)后患肢的功能鍛煉也十分重要，術(shù)后3d即可鼓勵患髖在屈曲45°的范圍內(nèi)做主動伸膝動作，既可以鍛煉股四頭肌，又可以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

高齡股骨頸骨折患者圍手術(shù)期處理的要點：①術(shù)前配合醫(yī)生評估和調(diào)整重要臟器功能和營養(yǎng)狀況。②術(shù)后協(xié)助醫(yī)生有針對性的指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，及時反映各項檢測指標(biāo)，幫助患者恢復(fù)。

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