膝關(guān)節(jié)骨折48例手術(shù)治療與療效

摘要：探討膝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法與療效。對48例經(jīng)手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨折病例進(jìn)行回顧性分析。其中男40例，女8例。膝部損傷：膝關(guān)節(jié)韌帶（內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶）、膝關(guān)節(jié)半月板損傷、脛骨平臺骨折。在隨訪的7~10個(gè)月中，按hss評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)31例；良12例；可4例；差1例。解剖復(fù)位，并且采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，修復(fù)損傷韌帶，維護(hù)關(guān)節(jié)完整結(jié)構(gòu)，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨折損傷；手術(shù)；內(nèi)固定；早期功能鍛煉

關(guān)節(jié)鏡下檢查膝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較常見的一類骨折，約占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的2.3%[1]，若不能及時(shí)處理和修復(fù)，后期將產(chǎn)生關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，從而不同程度的影響患者的生活質(zhì)量。治療膝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵在于術(shù)中保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及術(shù)后最大限度的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我們自2003年~2008年9月經(jīng)手術(shù)治療54例，其中48例獲得隨訪并取得較為滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組48例中，男40例，女8例；年齡13~63歲，平均38歲；致傷原因車禍10例，摔傷30例，砸傷8例，股骨髁間骨折9例，伴前后交叉韌帶斷裂1例，a型分類：b型3例，c型6例；交叉韌帶損傷8例：前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷3例；內(nèi)側(cè)副韌帶破裂5例；半月板部分破裂8例；脛骨平臺骨折18例，schatzker分類：I型5例，II型5例，III型4例，IV型2例，V型1例，VI型1例。

1.2方法股骨髁間骨折，b型骨折復(fù)位后用松質(zhì)骨釘固定，c型髁鋼板固定，并對骨質(zhì)損傷者，植骨再內(nèi)固定；股骨髁間骨折伴前后交叉韌帶斷裂，常規(guī)急診清創(chuàng)修復(fù)前后交叉韌帶，采用L型鋼板復(fù)合骨圓針交叉內(nèi)固定；前交叉韌帶損傷者，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和內(nèi)髁關(guān)節(jié)面之間鉆孔，再用鋼絲縫扎固定；后交叉韌帶損傷者，從膝后入路，用松質(zhì)骨釘固定大骨塊，鋼絲縫合固定銷骨塊；內(nèi)側(cè)副韌帶破裂者，取膝內(nèi)側(cè)切口，在髁上撕脫，用粗絲線從骨槽縫合固定，中部斷裂后斷端吻合；半月板損傷者，邊緣穩(wěn)定可采取保守治療，邊緣分離者，可在關(guān)節(jié)鏡下局部切除或者縫合修復(fù)；脛骨平臺骨折者 平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷>2mm，側(cè)向移位>5mm;合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻>5°.I、II型用枚松質(zhì)骨釘固定，III-VI型用鋼板結(jié)合螺釘固定，若雙髁骨折用雙側(cè)鋼板；若骨質(zhì)缺損，植骨固定，可選用大骨塊或移位大骨塊，克氏針臨時(shí)固定，盡可能修復(fù)力線，使關(guān)節(jié)面平整，再進(jìn)一步使用鋼板固定。

1.3術(shù)后處理密切觀察病情變化，及時(shí)更換滲血、滲液的敷料，保持其干燥性，并觀察滲出液的顏色、質(zhì)、量。在1~2d后，確定無滲血或者滲出液即可拔出敷料。3w后可在支具的輔助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，活?dòng)范圍視情況而逐漸增大。

2結(jié)果

本組48例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7~10個(gè)月，平均8個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為8~16w，按hss評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)31例；良12例；可4例；差1例；優(yōu)良率89.6％，多數(shù)患者恢復(fù)后基本能滿足生活需要。其中1例股骨髁間骨折伴前后交叉韌帶斷裂骨折不愈合，4例發(fā)生淺層感染，有組織壞死，經(jīng)換藥等處理后二期愈合，沒有影響骨折的愈合。

3討論

3．1膝關(guān)節(jié)骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和軟骨的骨折，是最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。隨著外力的性質(zhì)、方向和大小的不同，骨折塊都會產(chǎn)生一定程度的位移或者移位，即使只是脫位也可以對骨、軟骨、韌帶等組織結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。如果沒有及時(shí)診斷和修復(fù)，一定會影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，導(dǎo)致后期產(chǎn)生創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，功能障礙[2]。1例療效差的患者系嚴(yán)重骨折，軟組織挫傷，韌帶破裂，從而術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉較晚，局部有疼痛而且活動(dòng)性小。說明損傷嚴(yán)重程度、正常形態(tài)恢復(fù)程度與功能恢復(fù)有密切的關(guān)系[3]。如果是皮膚組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，便不應(yīng)該采取堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，完美要求解剖復(fù)位，從而破壞血運(yùn)，影響術(shù)后的愈合。同時(shí)，嚴(yán)重的骨折可以間接復(fù)位，以有效的恢復(fù)力線和關(guān)節(jié)面，維護(hù)軟組織的正常血運(yùn)[4]。

3．2如果膝關(guān)節(jié)損傷，伴有多處組織腫脹或者韌帶、半月板損傷時(shí)，必要的影像學(xué)輔助檢查是輔助診斷的重要的措施之一。如X線是關(guān)節(jié)骨折和損傷的診斷基礎(chǔ)；CT可以立體觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折形態(tài)特點(diǎn)，尤其是負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷面積范圍，移位的程度的重要檢查方法，以評價(jià)關(guān)節(jié)骨性的穩(wěn)定情況；MRI評估膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板損傷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%[5]。故我認(rèn)為術(shù)前抬X線、CT掃描或者M(jìn)RI檢查具有重要意義。

3．3對于開放性關(guān)節(jié)骨折，在一期手術(shù)清創(chuàng)和內(nèi)固定應(yīng)該同時(shí)完成，有助于關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉，盡可能的在最大限度中恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。本組病例在術(shù)中及時(shí)使用廣譜抗生素，以至于在大部分的患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面避免出現(xiàn)感染起到預(yù)防作用。若術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后感染，經(jīng)二期清創(chuàng)時(shí)，采取置管持續(xù)使用抗生素沖洗感染病灶，即可得到有效的控制。

3．4根據(jù)在術(shù)后的活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)的損傷，產(chǎn)生血腫和滲液，制動(dòng)而導(dǎo)致粘連，僵直硬化的情況下，以防固定物或者修復(fù)組織產(chǎn)生角度移位，一般在X片見骨痂后可進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。非負(fù)重功能鍛煉是治療的重要首選措施，有利于粗糙關(guān)節(jié)面的重新塑造與修復(fù)。

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編輯/孫杰