氣管插管患者使用呼吸機(jī)的護(hù)理體會(huì)

機(jī)械通氣是呼吸支持的一種手段，它能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內(nèi)蓄積，為搶救提供有力的生命支持，使機(jī)體有可能度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，創(chuàng)造條件從疾病過程中恢復(fù)。 目前由于機(jī)械通氣的應(yīng)用日益廣泛，使心臟停搏、呼吸衰竭等危重患者的預(yù)后大為改善，是重癥醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展之一。呼吸機(jī)的基本原理從50年至今未有重大改變。機(jī)械通氣能否發(fā)揮作用，一方面與機(jī)器的性能、質(zhì)量有關(guān)；另一方面也與醫(yī)務(wù)人員對呼吸機(jī)的熟練掌握，對具體患者的呼吸病理生理改變的了解，以及正確的治療和護(hù)理均有很大關(guān)系。使用不當(dāng)，反而會(huì)加重病情的發(fā)展。氣管內(nèi)插管 可使氣道完全得到控制，避免引起誤吸及胃膨脹。可與呼吸機(jī)連接，也可直接行氣管內(nèi)吸引，是緊急心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭搶救時(shí)保持氣道通暢的簡便可靠方法。它的主要優(yōu)點(diǎn)是插入和拔出均較方便，為暫時(shí)性氣道，避免了創(chuàng)傷性手術(shù)及其所具有的特殊并發(fā)癥。

1臨床資料

2008年5月~2011年8月行氣管插管術(shù)124例，男93例，女31例，年齡17歲~85歲。其中全麻術(shù)后復(fù)蘇患者78例，置管時(shí)間2～4 h，危重急救患者46例，置管時(shí)間2～5d，經(jīng)氣管插管及藥物治療，痊愈106例，好轉(zhuǎn)16例，死亡2例。

2 護(hù)理

2.1 主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)①潮氣量（VT）：通常設(shè)置6~10ml/Kg，成人及胸外手術(shù)后可設(shè)置較大潮氣量10~15ml/Kg;②每分鐘通氣量（VE）：VE=潮氣量VT×呼吸頻率RR。其設(shè)定一般成人為90~100ml/Kg。兒童為100~120 ml/Kg，嬰兒為120~150 ml/Kg。③呼吸頻率（RR）：通常設(shè)定12~0次/min，成人可稍慢，兒童則可快些;④吸/呼比率：I：E=1：1~4。阻塞性通氣障礙：1：2~3（阻塞性肺氣腫）。限制性通氣障礙：1：1~1.5（肋骨骨折）。正常人和心功能不全者：1：1.5~2；⑤氣道峰壓值（PAP）：決定于肺順應(yīng)性.氣道通暢度及潮氣量多少三因素，一般成人維持在1.47~1.96Kpa(15~20cmH2O)，小兒維持在1.18~1.47kPa(12~15cmH2O);⑥吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）：麻醉手術(shù)中：0.8~1.0。長期機(jī)械通氣：0.4~0.6 。⑦ 濕化：溫度28~32℃，高熱患者適當(dāng)降低，相對濕度＞70%。

2.2監(jiān)測要點(diǎn)①氣道峰壓值（PAP）的監(jiān)測：PAP的增高因素：肺順應(yīng)性下降；慢性阻塞性肺部疾患；肺受壓（血?dú)庑兀还艿佬泵尜N壁.退出或滑向一側(cè)支氣管；氣管插管或呼吸機(jī)管道堵塞.扭曲等所至氣管插管移位；呼吸道分泌物過多；支氣管痙攣.哮喘；肺不張或肺實(shí)變。PAP下降的因素：呼吸機(jī)管道與患者氣管插管有漏氣或脫落或氣管導(dǎo)管氣囊漏氣；呼吸機(jī)管道漏氣。②呼吸音：聽診雙肺呼吸音可判斷有無氣管移位.氣胸.肺不張.肺炎等。③神志：煩躁不安.伴紫紺.鼻翼扇動(dòng)多為體內(nèi)缺氧，二氧化碳潴留所致。④胸廓及腹部呼吸動(dòng)度：是肺擴(kuò)張程度.肺通氣量的重要標(biāo)志。⑤血?dú)夥治觯好?0min~1h 1次，為呼吸機(jī)的調(diào)試提供依據(jù)。⑥呼吸機(jī)與患者是否同步：不同步的原因有：通氣不當(dāng)；分泌物潴留；急性肺部.胸腔病理改變；胃潴留.尿潴留；氣管插管移位.疼痛；嚴(yán)重缺氧.二氧化碳潴留未能改善。處理：a.與患者做好解釋，爭取最大程度的合作；b.排除以上因素，在不停機(jī)的情況下使用嗎啡.地西泮.芬太尼等鎮(zhèn)靜劑；c.適當(dāng)加溫濕化.霧化，注意監(jiān)測溫度高低，保持濕化器內(nèi)蒸餾水量。d.呼吸機(jī)管道連接貯水杯內(nèi)蒸餾水應(yīng)及時(shí)排出，防止較多蒸餾水直接進(jìn)入氣道.

3 氣管插管的護(hù)理與相關(guān)注意事項(xiàng)

①選擇刺激性小，大小合適的導(dǎo)管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。②妥善固定氣管插管，一般需要用膠布和寸帶雙重固定。寸帶固定氣管不宜過緊，以防使管腔變形，特別是軟、細(xì)導(dǎo)管往往容易扭曲或打折。牙墊應(yīng)固定好，防止患者初醒狀態(tài)或發(fā)生抽搐時(shí)咬閉插管。③定時(shí)測量門牙或鼻尖距氣管的距離，并做好記錄。隨時(shí)聽診雙肺呼吸音，如一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)支氣管內(nèi)。如氣管內(nèi)發(fā)生異常聲響，呼吸機(jī)不合拍，患者躁動(dòng)且紫紺，特別是患者煩躁或更換體位時(shí)，有可能是氣管插管脫出，立即聽診雙肺呼吸音，呼吸音消失，立即拔出氣管插管，重新進(jìn)行插管。④保持氣管插管通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，吸痰前、后聽雙肺音，以保持吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前給患者呼吸100%的氧氣3~4min；第二步，用外徑小于氣管插管內(nèi)徑1／2的吸痰管在相對無菌條件下吸痰，10~15s/次，吸引負(fù)壓不超過6.65KPa；第三步，氣管內(nèi)注入無菌生理鹽水3~5ml（注意注入時(shí)固定針頭），稀釋分泌物，過度膨肺，刺激患者咳嗽；第四步，再次吸痰，重復(fù)2~5次，至吸出痰液呈白色泡沫狀，肺內(nèi)呼吸音清晰。吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征的變化及有無缺氧表現(xiàn)。如有心率加快或突然減慢，心律失常，血壓下降，嚴(yán)重發(fā)紺，應(yīng)立即停止吸痰。⑤注意氣管插管有無堵塞。堵塞常見于粘稠的分泌物或痰痂的阻塞或?qū)Ч芗舛隧斣跉夤鼙谏?，也有氣囊脫垂引起堵塞管口的，?yīng)立即放氣。如有痰痂阻塞應(yīng)更換氣管插管，嚴(yán)防異物墜入。掌握合適的吸痰時(shí)機(jī)及時(shí)充分吸痰，保持呼吸道通暢：由于對患者吸痰時(shí)常誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，因而在吸痰時(shí)力求慎重，從而使一些痰液滯留在插管內(nèi)。為此，應(yīng)密切注意監(jiān)測指標(biāo)變化，適時(shí)掌握吸痰時(shí)機(jī)，充分吸痰。另外，在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)的條件下，對患者進(jìn)行定期翻身、適度拍背，從而有利于痰液引流，可防止氣管插管痰痂堵塞。

⑥氣道插管管理：一旦出現(xiàn)完全性阻塞，在吸引不能解除時(shí)，必須果斷拔除氣管導(dǎo)管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再?zèng)Q定是否需要再次行氣管內(nèi)插管。另外，根據(jù)患者具體情況，盡量選擇內(nèi)徑稍大一些的插管。并盡量縮短氣管插管時(shí)間，經(jīng)口腔氣管插管48～72h后可改用經(jīng)鼻氣管插管，后者可保留2～4w，但每周需更換1次鼻腔導(dǎo)管。⑦氣道濕化：充分濕化，保持呼吸道濕潤。a.蒸氣加濕：呼吸機(jī)上濕化器，定時(shí)加人蒸餾水;b.霧化加濕：呼吸機(jī)霧化器中加入生理鹽水20ml、慶大霉素80000U與糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直徑的霧滴，隨呼吸進(jìn)人小氣道，稀化痰液，待溶解或軟化痰痂后給以吸除;c.氣管內(nèi)直接滴注：每天配制生理鹽水250ml、慶大霉素16萬U與糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠時(shí)每30～60min間斷注入1～2ml，不超過250ml/d。d.保持病室溫濕度：室溫20～22℃，濕度60%。⑧氣管插管拔出前，準(zhǔn)備好吸氧面罩或?qū)Ч?，充分吸凈氣管及口腔?nèi)分泌物，解除固定物，置吸痰管達(dá)氣管插管最深度，與氣管插管一起邊吸邊退出。拔管后立即給氧氣吸入。⑨氣管插管后嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。有無心率加快、鼻翼扇動(dòng)、呼吸急促、費(fèi)力、三凹征，口唇、指甲紫紺等缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)。⑩氣管插管拔管后觀察患者有無聲音嘶啞、喉頭水腫的情況，給予地塞米松靜脈注射或霧化吸入液內(nèi)加入地塞米松。

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編輯/王海靜