限制性液體復(fù)蘇(LFR)在搶救多發(fā)傷創(chuàng)傷失血性休克的臨床應(yīng)用

摘要：目的探討限制性液體復(fù)蘇（LFR）在搶救多發(fā)傷創(chuàng)傷失血性休克的效果。方法隨機(jī)抽選我院收治的76例多發(fā)傷創(chuàng)傷失血性休克患者，分為對(duì)照組（n=37例，采用積極液體復(fù)蘇（AFR）搶救休克）和觀察組（n=39例，應(yīng)用LFR搶救失血性休克），比較兩組患者輸液量、乳酸值、并發(fā)癥、死亡率及（PT、APTT、Hb、HCT、BE）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。結(jié)果觀察組患者復(fù)蘇后PT、APTT、Hb、HCT、BE等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善程度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組復(fù)蘇開始1h乳酸值顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；輸液量、（DIC、ARDS、 MODS）并發(fā)率以及死亡率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論限制性液體復(fù)蘇在多發(fā)傷失血性休克的臨床救治中顯著優(yōu)于早期大量液體復(fù)蘇。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷創(chuàng)傷；液體復(fù)蘇；乳酸值；失血性休克

創(chuàng)傷失血性休克（HTS）是臨床常見的危急綜合征，隨著近代全球交通業(yè)及工業(yè)的發(fā)展，每年大約有20%的創(chuàng)傷患者因未及時(shí)予以救治而死亡[1]。傳統(tǒng)對(duì)HTS的搶救治療，多主張予以積極、大量的液體復(fù)蘇模式，使患者的有效循環(huán)血容量快速恢復(fù)，但是此類復(fù)蘇模式患者的并發(fā)癥發(fā)生幾率及死亡率仍居高不下。隨著近年來對(duì)休克病理、生理、防治以及組織、體液、氧代謝的不斷深入研究，提出了LFR的新概念[2]。本研究現(xiàn)抽選76例多發(fā)傷HTS患者，觀察采用AFR搶救和應(yīng)用LFR搶救失血性休克的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 抽選我院在2011年3月~2013年9月收治的76例多發(fā)傷創(chuàng)傷失血性休克患者，皆符合創(chuàng)傷評(píng)分AIS-85標(biāo)準(zhǔn)，損傷AIS評(píng)分均>3分，從受傷至復(fù)蘇搶救時(shí)間為9 min~5.5 h，根據(jù)復(fù)蘇模式的不同分為對(duì)照組（n=37例）和觀察組（n=39例）。對(duì)照組：男23例，女14例，年齡15~66歲，平均(39.35±15.27)歲；致傷原因: 墜落傷6例、車禍?zhǔn)鹿蕚?5例、擠壓傷5例、刀傷11例；多發(fā)傷以肝、脾破裂為主者11例，以骨折為主者9例，以胸部創(chuàng)傷為主者17例；休克程度：輕度12例、中度19例、重度6例。觀察組：男23例，女15例，年齡15~67歲，平均(39.42±15.33)歲；致傷原因: 墜落傷6例、車禍?zhǔn)鹿蕚?6例、擠壓傷5例、刀傷12例；多發(fā)傷以肝、脾破裂為主者12例，以骨折為主者10例，以胸部創(chuàng)傷為主者17例；休克程度：輕度12例、中度20例、重度7例。兩組在性別、休克程度、年齡、致傷原因、創(chuàng)傷部位及嚴(yán)重程度上比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2方法 兩組患者均根據(jù)國際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇ABC處理原則進(jìn)行搶救:①快速評(píng)估患者傷情；②清除其氣道血塊及分泌物，予以吸痰、吸氧處理，保持呼吸通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管輔助通氣；③建立2條以上靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測患者心電、血壓、生命體征、乳酸值、氧飽和度及病情變化。對(duì)照組予以平衡液、膠體液早期快速雙管輸注，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在75 mmHg左右，晶、膠體液比約2∶1。觀察組予以限制性液體復(fù)蘇，快速予以平衡液、膠體液輸注，當(dāng)MAP維持55 mmHg左右，限制患者的液體輸注量，減慢輸液速度，晶、膠體液比約2∶1。所有患者立即完善相關(guān)檢查，并且請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診，備血，送手術(shù)室實(shí)施緊急確定性手術(shù)控制活動(dòng)性出血。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 比較兩組患者輸液量、乳酸值、（DIC、ARDS、 MODS）并發(fā)癥發(fā)生幾率、死亡率以及凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間（APTT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血?dú)鈮A剩余值（BE）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間以t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)復(fù)蘇前后比較 觀察組患者復(fù)蘇后PT、APTT、Hb、HCT、BE等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善程度顯著高于對(duì)照組，比較差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2兩組搶救效果和并發(fā)癥情況比較 觀察組復(fù)蘇開始1 h乳酸值顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；輸液量、（DIC、ARDS、MODS）并發(fā)率以及死亡率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3討論

多發(fā)傷HTS是常見的急危重癥，臨床病死率較高。正確液體復(fù)蘇是搶救HTS的關(guān)鍵。大量臨床基礎(chǔ)研究[3-4]證實(shí)，HTS未控制出血在早期予以積極液體復(fù)蘇（AFR）可產(chǎn)生稀釋性凝血功能障礙；患者血壓升高后易形成血栓凝血塊并脫落，引起再出血；由于血液過度稀釋，導(dǎo)致Hb降低，減少組織氧供，產(chǎn)生酸中毒；復(fù)蘇后并發(fā)癥以及病死率仍然居高不下；因此近年來提出了限制性液體復(fù)蘇（LFR）的新概念。

LFR是近年來臨床研究的熱點(diǎn)課題，即在活動(dòng)性出血未控制之前應(yīng)予以小容量限制性液體復(fù)蘇，在血壓允許的范圍內(nèi)維持患者重要臟器的短期灌注及氧供，避免AFR帶來的不良反應(yīng)。其目的是尋求一個(gè)液體復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，既通過液體復(fù)蘇能適當(dāng)恢復(fù)患者重要器官的血流灌注，又不過度稀釋血液，避免過多地?cái)_亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及代償機(jī)制[5]。對(duì)于存在活動(dòng)性出血的HTS患者，早期LFR可使液體復(fù)蘇充分發(fā)揮其搶救效果，減少出血量及酸中毒反應(yīng)，避免對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及一系列代償機(jī)制產(chǎn)生過度擾亂，可維持機(jī)體重要器官的血流灌注，避免早期AFR帶來的并發(fā)癥，并且減少后期并發(fā)癥，快速恢復(fù)受損的機(jī)體功能，從而改善預(yù)后，降低死亡率。

血乳酸是機(jī)體無氧酵解產(chǎn)物，正常參考值為1.5~2 mmol/L，其血清濃度的高低可直接反映患者休克的嚴(yán)重程度，對(duì)復(fù)蘇終點(diǎn)確定及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值；BE是組織酸中毒的重要檢測指標(biāo)。本研究LFR觀察組復(fù)蘇1h后血乳酸值、BE值均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；表明LFR能有效改善患者體克期組織灌注及氧供，減輕酸中毒，重復(fù)發(fā)揮機(jī)體代償機(jī)制。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，HTS予以LFR和AFR后的PT、Hb、Hct、APTT皆有變化，但LFR變化幅度較小，且接近于正常水平，此結(jié)論可顯示LFR可減少血液過度稀釋，有效避免了凝血功能減退的發(fā)生。同時(shí)LFR還能顯著降低患者的DIC、ARDS、MODS并發(fā)率，對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，改善預(yù)后。

終上所述，限制性液體復(fù)蘇即能夠有效維持重要器官的血流灌注，又不對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及代謝機(jī)制產(chǎn)生顯著影響，避免了早期大量液體復(fù)蘇造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，在多發(fā)傷失血性休克的臨床救治中意義重大。

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編輯/肖慧