貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理用藥現(xiàn)狀分析及對策

摘要：目的分析我縣基層醫(yī)院不合理用藥情況，保障用藥安全，促進(jìn)合理用藥。方法利用衛(wèi)生局6個月和年終考核時機(jī)，隨機(jī)抽查我縣2011～2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方和住院病歷，其中每次抽取每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方100張，4次共400張；住院病歷50份，4次共200份。對聯(lián)合用藥和不合理用藥處方（醫(yī)囑）進(jìn)行分類和統(tǒng)計分析。結(jié)果不合理用藥處方占檢查處方的54.66%，不合理用藥醫(yī)囑占42.3%，多為聯(lián)合用藥不當(dāng)、重復(fù)用藥、用法不當(dāng)、用量不當(dāng)?shù)取＝Y(jié)論我縣基層醫(yī)院的不合理用藥情況還相當(dāng)嚴(yán)重，建議醫(yī)生與藥師應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)藥師查房，醫(yī)政管理人員定期組織專業(yè)人員進(jìn)行督導(dǎo)及開展講座，以促進(jìn)基層醫(yī)生的合理用藥。

關(guān)鍵詞：基層衛(wèi)生院；不合理用藥分析；對策

筆者利用衛(wèi)生局半年和年終考核時機(jī)，隨機(jī)抽查我縣2011～2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方和住院病歷醫(yī)囑，其中每次抽取每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方100張，4次共400張；住院病歷50份，4次共200份。對聯(lián)合用藥和不合理用藥處方（醫(yī)囑）進(jìn)行分類和統(tǒng)計分析，以促進(jìn)合理用藥。

1資料與方法

1.1一般資料 筆者利用衛(wèi)生局半年和年終考核時機(jī)，隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查我縣2011～2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方和住院病歷醫(yī)囑，其中每次抽取每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方100張，4次共400張；住院病歷50份，4次共200份。對聯(lián)合用藥和不合理用藥處方（醫(yī)囑）進(jìn)行分類和統(tǒng)計分析。

1.2不合理用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHOINRUD開發(fā)的合理用藥指標(biāo)[1]并做相應(yīng)修改，出現(xiàn)下列用藥情況之一，均判斷為不合理用藥：①用藥指征不明確；②用藥超劑量；③同時使用兩種或兩種以上有潛在或明顯不良相互作用的藥物；④用藥療程不當(dāng)。⑤溶質(zhì)與溶液濃度不當(dāng)。

1.3統(tǒng)計方式 ①聯(lián)合用藥統(tǒng)計：以每張輸液處方所開的藥物品種數(shù)量進(jìn)行計算（不包括溶解藥物所用的輸液和溶媒）；②不合理用藥統(tǒng)計：對不合理用藥處方中的聯(lián)合用藥不當(dāng)、重復(fù)用藥、用法不當(dāng)、用量不當(dāng)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2常見的不合理用藥情況

2.1聯(lián)合用藥繁多 大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單病種聯(lián)合藥物種類繁多，一瓶液體內(nèi)溶解8~10種藥物。性質(zhì)各異聯(lián)用，聯(lián)用后在藥理或理化方面產(chǎn)生相互作用，以致可能引起各種不良反應(yīng)增多。

2.2濫用抗生素的現(xiàn)象

2.2.1試驗性治療和無規(guī)律性用藥 大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者抗生素的使用率為76%，其中2所衛(wèi)生院住院非手術(shù)患者抗生素使用率為100%。

2.2.2同類抗菌藥物的不合理聯(lián)用 如阿莫西林+青霉素或阿莫西林舒巴坦鈉+先鋒類同類藥合用，兩藥同屬β內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機(jī)制相同，合用可競爭共同的靶點而產(chǎn)生藥理拮抗，治療效果起不到相加作用，反而產(chǎn)生毒性。克拉霉素與螺旋霉素聯(lián)用，克拉霉素又名甲紅霉素，是紅霉素的衍生物，乙酰螺旋霉素為螺旋霉素的乙?；苌铮瑢俅蟓h(huán)內(nèi)酯類。但同時使用則沒有必要，因為兩藥作用機(jī)制相同，聯(lián)合應(yīng)用不能產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用，屬于重復(fù)用藥。

2.2.3殺菌劑與抑菌劑合用 阿莫西林、先鋒霉素與阿奇霉素、螺旋霉素等聯(lián)合使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素，它們與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)菌細(xì)胞破裂而死亡，是殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類藥，主要是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌細(xì)胞分裂，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而降低了β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌效果，故兩類抗生素不宜合用。

2.2.4用法不當(dāng) 用法不當(dāng)較為普遍，占不合理用藥處方比例的52％。檢查中發(fā)現(xiàn)在使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥，多為藥量1次/d給藥，給藥時間間隔不合理。如處方：0.9%生理鹽水250 mL+青霉素800萬U ivgtt qd。青霉素類藥物屬于時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血壓濃度較長時間維持在最低抑菌濃度以上。而該藥的半衰期較短，用藥3～4 h后90%已排泄，達(dá)不到有效血漿濃度，每天需多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度。因此本處方中的給藥時間不應(yīng)為1次/d，而至少應(yīng)為3～4次/d。而絕大部分β內(nèi)酰胺類抗菌藥的半衰期在8～12 h，1次/d的靜滴給藥，在超過12 h時間內(nèi)，抗生素的血藥濃度低于有效濃度，很顯然抗生素對細(xì)菌的殺滅不是連續(xù)有效的。每次用量應(yīng)在30 min內(nèi)滴完。

2.2.5不掌握抗菌藥物的禁忌癥 少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生兒童、哺乳期婦女及>65歲老年人選用喹諾酮類藥物，喹諾酮類藥物對生長軟骨有影響，該類藥不僅能潛在致畸和抑制骨骼生長，而且易致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。哺乳期婦女用硝基咪唑類：目前孕期使用有爭議：多數(shù)主張在妊娠3個月內(nèi)不要輕易使用，在孕中、晚期有指征時可使用，哺乳期盡量避免使用，以免影響幼兒的生長發(fā)育。該藥為FDA的B類藥。

2.3不合理聯(lián)合用藥或配伍 鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動力藥，它常會影響合并使用的口服藥物的吸收，從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯(lián)合應(yīng)用，降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度，從而使療效降低。如蒙脫石散（思密達(dá)）和抗菌藥合用，蒙脫石散是一種強(qiáng)吸附劑，對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素都有較強(qiáng)的固定作用，對其他藥物也有吸附作用。兩藥須合用時，應(yīng)在服用蒙脫石散1 h之前服用其他藥物。診斷：中度高血壓合并有支氣管哮喘。處方：普萘洛爾5 mg 口服4 h/次；卡托普利12.5 mg 口服2次/d。處方分析：普萘洛爾為β1、β2-受體阻斷藥，當(dāng)支氣管平滑肌上的β2受體被阻斷時，引起的藥理效應(yīng)是支氣管平滑肌收縮，加重哮喘癥狀，因此支氣管哮喘是普萘洛爾的禁忌癥，而本處方忽略了這點。重復(fù)用藥傷風(fēng)感冒患者處方：撲爾敏+維C銀翹片，兩藥的主要成分之一都是撲爾敏對乙酰氨基酚。雷尼替丁+硫糖鋁，硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。果鉸鉍+氧化鎂、氫氧化鋁果鉸鉍等；鉍劑不能和抗酸藥同時用，在酸性環(huán)境下有效，療程2 w，1年不能重復(fù)用藥，不能和食物、牛奶、鈣同服應(yīng)間隔1 h，孕婦及哺乳、腎衰者忌用。氨茶堿＋阿奇霉素：阿奇霉素可使血液中的氨茶堿濃度升高出現(xiàn)氨茶堿過量發(fā)生危險。左氧氟沙星＋氨茶堿：老年人茶堿清除率緩慢，而左氧氟沙星競爭肝P450酶，導(dǎo)致茶堿濃度升高而中毒。硝苯地平與尼莫地平合用，均是鈣離子拮抗劑，但兩藥長期合用劑量過大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4重復(fù)用藥 胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒有必要。清開靈與雙黃連合用，這兩種都屬于清熱解毒類中藥制劑，合用增加不良反應(yīng)發(fā)生率。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強(qiáng)，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。

2.5給藥途徑和劑型不合理 滅滴靈1片/次，1次/d，塞入陰道:已烯雌酚1片/次，1次/d，塞入陰道:將滅滴靈片、己烯雌酚片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓，因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同，栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起局部作用，將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，有棱角會損傷粘膜，增加刺激性。

2.6溶媒選擇不當(dāng)、配伍后理化性質(zhì)改變 用5％葡萄糖250 mL+燈盞花30 mg靜滴，靜滴約60 mL液體出現(xiàn)渾濁沉淀。分析：燈盞花的pH值為7．4左右，在酸性環(huán)境中(葡萄糖的pH值為3．2～5．5)產(chǎn)生渾濁沉淀。故不得與pH值低于4.2的5％葡萄糖合用，可用250 mL生理鹽水或500 mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。5%葡萄糖注射液250 mL+利巴韋林注射液0.5靜脈滴注1次/d分析：利巴韋林注射液說明書中明確規(guī)定該藥的稀釋靜滴濃度為1 mg/mL，0.5 g利巴韋林注射液稀釋至250 mL溶液中，濃度超出1倍，利巴韋林濃度過高?？稍黾尤苎⒀?、頭痛、發(fā)熱、疲倦等多種藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率。所以，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照每100 mg利巴韋林用100 mL液體的比例來稀釋。

3討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥總數(shù)的12%～32%。筆者對我縣的處方及醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)查，對其中聯(lián)合用藥和不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生院仍存在不合理用藥現(xiàn)象。臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。基層醫(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，避免重開藥、濫用藥，同時藥師應(yīng)經(jīng)常性深入臨床科室指導(dǎo)臨床醫(yī)師的用藥，醫(yī)政管理人員定期組織專業(yè)人員進(jìn)行督導(dǎo)及開展講座，以促進(jìn)基層醫(yī)生的合理用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]王育琴，王海蓮，王淑潔，等.合理用藥國際指標(biāo)處方分析多中心對照研究[J].藥物流行病學(xué)雜志，2002，11(2):6972.

[2]楊文展，楊麗，馬萍，等.加強(qiáng)藥品使用的監(jiān)督管理[J].中國藥房，1999，10(2):88.

編輯/肖慧