疏肝清熱法治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥驗案舉隅

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。其最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)，約占全部甲亢的80％~85％，本病屬于器官特異性自身免疫病，與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前黏液性水腫。中醫(yī)學(xué)對本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，近年來各類臨床報道均證實，中醫(yī)藥在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥過程中，對改善臨床癥狀，減少西藥用量和不良反應(yīng)以及減少甲狀腺功能亢進(jìn)的并發(fā)癥等方面確有顯著療效。筆者現(xiàn)將在哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院臨床工作期間，運用\"疏肝清熱法\"成功治愈甲亢病案兩則。

1臨床資料

病案1 姜某，女，58歲。于2013年9月就診于我科（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院消化呼吸內(nèi)分泌科，以下同）。門診因\"心悸15d\"就診，近10余天來，心悸、乏力、怕熱出汗，無胸悶、頭暈、頭痛、咳嗽等不適?？滔?乏力、怕熱、易饑、大便干、小便調(diào)、夜寐欠安。既往5年前患\"甲亢\"，口服中藥治愈。查體:神清，煩躁易怒，消瘦，無目突，甲狀腺不大，無觸痛，心率80次/min，律齊，雙下肢無浮腫，舌苔薄黃，質(zhì)淡暗，脈弦細(xì)。次日查甲狀腺功能:TSHO.02 uIU/ml (0. 3~5 uIU/ml) ， FT3 11pmol/L (2. 5~ 9. 8 pmo/L)，F(xiàn)T4 36 pmol/L(9.5~25pmol/L);甲狀腺彩超:甲狀腺質(zhì)地不均，多發(fā)實質(zhì)性小病灶(左:5mm×8mm，右:7mm×4mm )，血常規(guī):白細(xì)胞3. 43 x 109/L (4~10 x 109/L)，中性粒細(xì)胞計數(shù)1. 7 x 109/L (3.5~5. 5 x 109/L)，血沉23 mm/L (0~ 20 mm/L)，肝功能:正常。中醫(yī)辨證為\"肝郁血虛，內(nèi)有郁熱\"，治以\"養(yǎng)血健脾，疏肝清熱\"為法，方以\"丹桅逍遙散\"加減，藥用:丹皮10g，桅子10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，柴胡8g，獲等10g，白術(shù)10g，黃連10g，黃荃10g，青皮10g，茜草20g，桑堪20g，制首烏10g，酸棗仁20g，夏枯草20g，五味子10g，野菊花10g，龍膽草6g。7劑，水煎服，1劑/d?；颊叻幒蠓α?、怕熱等癥狀減輕，故于當(dāng)?shù)乩^依上方自行服用巧劑后復(fù)診:心悸、怕熱好轉(zhuǎn)，出汗減少，雙下肢感酸疼。上方去野菊花，加川牛膝、蓮子心各10g。服用28劑后:無明顯心悸，時反酸，下肢酸疼好轉(zhuǎn)。查甲狀腺功能:正常范圍。

病案2 韓某某，女，42歲。于2013年7月至我科。門診因\"心慌、怕熱汗出2月，皮膚瘙癢1月半\"就診，2月前因心慌、怕熱汗出，診斷為\"甲狀腺功能亢進(jìn)癥\"，予抗甲亢藥(丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)口服，15d前出現(xiàn)皮膚瘙癢，予糖皮質(zhì)激素等抗過敏藥物治療后緩解，停藥后復(fù)發(fā)。刻下：皮膚瘙癢，心慌，精神欠佳，小便頻，大便調(diào)，夜寐欠安。既往有\(zhòng)"蕁麻疹\"病史，其母患\"甲亢\"。查體：神清，形體適中，甲狀腺不大，心率87次／min，律齊，雙下肢無浮腫，舌苔薄黃，質(zhì)紅，伸舌顫動，脈弦細(xì)。查甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)0.006uIU／ml0.38~4.31uIU／ml)，游離三碘甲狀原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)均在正常范圍。肝功能、血常規(guī)正常。中醫(yī)辨證屬\"肝郁脾虛，風(fēng)毒濕熱搏于肌腠\"，治以\"疏肝清熱，祛風(fēng)養(yǎng)血\"為法，方以\"丹梔逍遙散\"加減，藥用：丹皮10g，梔子10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，柴胡8g，茯苓10g，白術(shù)10g，黃連10g，黃芩10g，白蒺藜10g，生牡蠣30g，丹參20g，浮萍10g，夏枯草20g，五味子10g，烏梅10g，桂枝6g，甘草10g。水煎服，l劑/d。服用7劑后皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，仍感心慌，煩躁，怕熱。守法繼進(jìn)，上方去丹參、烏梅、桂枝、甘草，加蟬蛻6g、青皮10g。服用14劑后復(fù)診：上腹脹，反酸，偶感皮膚瘙癢，心慌，怕熱，追問病史有\(zhòng)"慢性淺表性胃炎\"，查甲狀腺功能屬正常范圍。血常規(guī)正常。

2討論

甲亢隸屬于中醫(yī)學(xué)\"癭病\"、\"心悸\"\"中消\"\"肝火\"等病范疇。歷代醫(yī)家對本病的病因病機的認(rèn)識，主要是情志內(nèi)傷，憂思郁慮致肝氣郁結(jié)，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運，凝結(jié)成痰；暴怒傷肝，肝失疏泄或氣郁日久化火，灼津成痰，日久痰火壅結(jié)于頸前，氣血運行不暢，血脈瘀阻而成氣郁、痰凝、血瘀之患。

我科室認(rèn)為，本病病初多實，以氣郁為先，見有氣滯、肝火、痰凝和血瘀；病久多虛，主要是陰虛、氣虛、陰虛火旺、氣陰兩虛。肝為剛臟，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運行，而不致疏泄太過；脾運健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。肝失疏泄也會影響脾的運化功能。因此我科在治療時，強調(diào)在疾病的早中期，疏肝清熱的同時要注意顧護(hù)脾胃，應(yīng)以疏肝健脾、制肝葡萄糖合成、促進(jìn)肌肉組織對外周葡萄糖的攝取及促進(jìn)胰島素分泌的作用。

本篇所收集的兩則病案就診時均處于疾病初期，因此根據(jù)甲亢早中階段病機特點，選用疏肝健脾，泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進(jìn)行化裁。方中當(dāng)歸、自芍滋陰養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，白術(shù)、茯苓健脾助運，杜其生痰之源；柴胡合歸、芍養(yǎng)肝體而和肝用，疏肝而不傷血；牡丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，合梔子清肝涼血消瘀、清解郁熱；夏枯草人肝膽經(jīng)，清肝火、散郁結(jié)，五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心除煩，全方使肝氣調(diào)暢，脾得健運，陰液回復(fù)，郁火得清瀉，以之隨證化裁則諸癥可解。

編輯/許言