食道超聲引導(dǎo)下小切口(VSD)封堵的手術(shù)配合體會(huì)

摘要：目的探討食道超聲引導(dǎo)下小切口室間隔缺損(VSD)封堵患者的臨床應(yīng)用比較。方法室間隔缺損(室缺)是最常見的先天性心臟病，約占全部先天性心臟病的12%~20%。以往主要的治療方法為常規(guī)外科手術(shù)治療和經(jīng)導(dǎo)管介入治療。前者需要體外循環(huán)，因而不可避免體外循環(huán)的副作用，如對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的影響等［1］。2010年4月~2011年5月，我院對(duì)446例先天性室間隔缺損的患兒施行經(jīng)小切口食道超聲引導(dǎo)下室缺封堵術(shù)，取得了滿意的療效。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)胸壁小切口非體外循環(huán)經(jīng)食道超聲引導(dǎo)VSD封堵術(shù)治療，均取得滿意效果，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：先天性心臟畸形 ； 食道超聲 ； VSD封堵手術(shù).

心室間隔缺損是常見的一種先天性心臟畸形，大多數(shù)是單一畸形，約占先天性心臟病的12％~20％左右，我院心胸外科于2010 年4 月~2011 年5 月對(duì)446例先心病患者采用微創(chuàng)經(jīng)胸壁小切口非體外循環(huán)經(jīng)食道超聲引導(dǎo)VSD封堵術(shù)治療，均取得滿意效果，手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組446例患者中，男236 例，女210 例；年齡2 個(gè)月~14歲，平均年齡(4.6±2.8) 歲；體質(zhì)量5.5~46.5kg， 平均體質(zhì)量(16.9±6.3) kg。其中2 例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，6 例合并房間隔缺損；4 例有輕度肺動(dòng)脈高壓，2 例合并中度三尖瓣反流，12 例合并輕度主動(dòng)脈瓣脫垂及輕度反流。放置封堵器大小直徑為4~18 mm。

2手術(shù)配合

2． 1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1d到病房閱讀病歷，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情資料搜集以及有關(guān)禁飲、禁食、皮膚清潔、手術(shù)配合事項(xiàng)等常規(guī)宣教。同時(shí)向患者及家屬介紹食道超聲引導(dǎo)下小切口VSD封堵手術(shù)是安全、有效的手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、成功率高、無需體外循環(huán)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，以消除患者及其家屬的緊張和恐懼心理，使他們對(duì)手術(shù)有初步的認(rèn)識(shí)，能很好地配合手術(shù)。

2． 2 手術(shù)物品的準(zhǔn)備常規(guī)活檢包，嬰幼兒特盒。器械( 蚊式鉗、柯克鉗，小牽開器、套帶鉤、細(xì)橡皮管、金柄針持、薄毛氈片、無損傷鑷子、小吸引頭) 。腹部單，10#、7#、4#絲線、刀片。此外還要準(zhǔn)備普通電刀、吸管、20號(hào)穿刺針、4-0prolene線做荷包線、3-0prolene線固定VSD封堵器、胸骨鋸、骨蠟、100mL 肝素鹽水( 用于術(shù)中封堵器的浸洗，防止術(shù)中血栓形成) ，各種型號(hào)的封堵傘及鞘管、導(dǎo)絲20號(hào)穿刺針、套管等。此外還要準(zhǔn)備好體外循環(huán)手術(shù)器械，隨時(shí)備用。按常規(guī)開胸手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備，放好電刀負(fù)極板，連接吸引器，保證性能完好。

2． 3 術(shù)中配合 建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者采用全身麻醉后氣管插管，術(shù)中密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度?；颊呷⊙雠P位，胸背部墊高約30°。調(diào)節(jié)室溫保持在22℃~25℃（嬰幼兒室溫要保持在25°以上），濕度保持在40℃~60℃。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、器械、縫針。連接好電刀、吸引器。將食道超聲置于患者頭側(cè)以便于手術(shù)醫(yī)生觀看。經(jīng)口送入食道超聲探頭，進(jìn)一步明確缺損的大小、邊緣及分流情況。VSD封堵取胸骨下段切口約3-5cm，胸骨鋸劈開胸骨下段。逐層切開進(jìn)胸，放置小而深的牽開器撐開切口，縱行切開心包， 6× 14 無損傷線懸吊固定。靜脈注射肝素鈉1mg /kg，用蚊嘴鉗在心臟右室壁表面定位，于震顫最明顯處4-0prolene線帶薄毛氈片縫雙荷包，套細(xì)橡皮管備用。在荷包中央用20號(hào)帶套管針穿刺，取出套管針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。在食道超聲引導(dǎo)下，導(dǎo)絲由右室經(jīng)室間隔缺損置入左室或主動(dòng)脈。沿導(dǎo)絲置入鞘管至左室后，再次測(cè)量缺損大小，選取直徑大出缺損的封堵器，封堵器用肝素鹽水沖洗后，用3-0prolene線固定于輸送鞘上，將封堵傘推送鋼絲置入鞘管。在食道超聲的引導(dǎo)下，保持鞘管不動(dòng)，緩慢推送鋼絲至缺損部位，按順序釋放左室面?zhèn)惚P， 稍回撤， 于右室腔內(nèi)釋放右室面?zhèn)惚P。食道超聲證實(shí)室間隔缺損無殘余分流，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未受影響，才能完全釋放封堵傘，退出鋼絲及鞘管，收緊荷包線并打結(jié)。魚精蛋白中和，檢查徹底止血，放置心包引流管。間斷縫合心包，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)用物。請(qǐng)麻醉醫(yī)生膨肺，檢查無活動(dòng)性出血后，常規(guī)關(guān)胸，7#絲線縫合肋間肌，2-0、3-0抗菌薇喬 用于皮下組織及皮內(nèi)縫合。手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間30 ～ 60 min，，心內(nèi)操作10～20min。不需輸血，并發(fā)癥少。

2． 4 術(shù)后安返胸外ICU病房，常規(guī)給予術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察心電及血壓波動(dòng)的情況，每小時(shí)測(cè)BP并記錄?；颊咄耆K醒后轉(zhuǎn)入病房可進(jìn)少量飲食。術(shù)后3～ 5 d出院。術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林抗凝治療半年，要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量、時(shí)間，密切觀察有無牙齦、口腔黏膜、皮膚等部位的出血，用藥期間盡量避免一些創(chuàng)傷性檢查。為防止封堵器脫落、移位，應(yīng)囑患兒術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈的體育活動(dòng)和強(qiáng)體力勞動(dòng)，囑患者出院后定期復(fù)查隨訪[3]。

3體會(huì)

3.1手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)瘢痕帶來的美容等問題。這些促使人們?cè)噲D通過非開胸途徑，將各種導(dǎo)管和裝置由外周血管插入，到達(dá)所需治療的心血管腔內(nèi)，替代外科手術(shù)，即發(fā)展成為介入性導(dǎo)管術(shù)。由于先心病的病種繁多，病理類型、年齡及病情輕重不一，血流動(dòng)力學(xué)不盡相同，通過術(shù)后隨訪及與外科手術(shù)的對(duì)比研究。經(jīng)導(dǎo)管介入治療雖然具有較好的美觀、創(chuàng)傷小、避免體外循環(huán)和住院日短等優(yōu)勢(shì)，但是仍有可能伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血栓栓塞、血管損傷、甚至心臟穿孔，更為嚴(yán)重的是X線損傷，對(duì)存在的問題以及局限性有了深刻的了解。近年來，微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery ， MICS) 發(fā)展迅猛， 目前食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)已廣泛應(yīng)用于小兒先天性心臟病(先心病)的治療中。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證廣，特別對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，不必經(jīng)股動(dòng)靜脈置管傳送封堵器，安全性高，手術(shù)有對(duì)心臟的解剖相當(dāng)熟悉外科醫(yī)師操作，在手術(shù)室進(jìn)行，如出現(xiàn)意外情況可直接體外循環(huán)修補(bǔ)，而內(nèi)科介入治療一般在DSA導(dǎo)管室進(jìn)行，避免了體外循環(huán)，無需劈開胸骨和術(shù)后置引流管；胸前切口小，疤痕不明顯；手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較常規(guī)開胸快，術(shù)后脫離呼吸機(jī)時(shí)間短，ICU時(shí)間明顯比常規(guī)體外循環(huán)修補(bǔ)減少，住院時(shí)間也相應(yīng)減少[2-6]。

3.3 食道超聲引導(dǎo)下小切口VSD封堵是新開展的技術(shù)，?？菩员容^強(qiáng)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)食道超聲引導(dǎo)下小切口VSD封堵的相關(guān)知識(shí)，了解手術(shù)過程，積極配合醫(yī)生做好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，是手術(shù)成功的保證， 術(shù)中器械護(hù)士需熟悉手術(shù)步驟，集中精力，主動(dòng)認(rèn)真地配合手術(shù)醫(yī)師做到傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、巧；巡回護(hù)士需嚴(yán)密觀察病情變化，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)展的需要開、關(guān)手術(shù)間照明燈以配合彩超的使用，使醫(yī)護(hù)配合默契。，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。該手術(shù)為植入性手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，術(shù)中使用的室間隔缺損封堵傘現(xiàn)打開現(xiàn)用，防止在空氣中暴露過久；靜脈輸注抗生素，選擇層流手術(shù)間，并做好手術(shù)間參觀管理工作，以防感染[3]。

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編輯/王敏