醫(yī)院套取醫(yī)保基金的常見手法及審計思路

摘 要：近年來，隨著國家對基本醫(yī)療保險持續(xù)不斷的投入，醫(yī)?；鹂偭吭絹碓酱螅绾喂芎糜煤冕t(yī)?；痍P(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和參保人的切身利益。文章結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代計算機(jī)審計技術(shù)對醫(yī)院進(jìn)行審計的實踐經(jīng)驗，對套取醫(yī)?；鸬某Ｒ娛址ㄟM(jìn)行了分類，提出了相應(yīng)的計算機(jī)審計思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)?；?；審計

前言

在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，部分醫(yī)院及醫(yī)生置職業(yè)道德、法律法規(guī)而不顧，把醫(yī)?；甬?dāng)成“唐僧肉”，采取多種手法進(jìn)行套現(xiàn)騙取，侵害參保人的全體利益。作者根據(jù)自己在衛(wèi)生、醫(yī)保、審計多部門的工作經(jīng)歷，結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代計算機(jī)審計技術(shù)對醫(yī)院進(jìn)行審計的實踐經(jīng)驗，對套取醫(yī)?；鸬某Ｒ娛址ㄟM(jìn)行了分類，提出了相應(yīng)的計算機(jī)審計思路。具體如下：

1 套取醫(yī)?；鸬某Ｒ娛址?/p>

1.1 虛增醫(yī)療費用套取醫(yī)?；?/p>

醫(yī)院虛增費用主要表現(xiàn)為虛增藥品費用及診療費用。醫(yī)院通過對住院病人虛假延長住院天數(shù)、虛開藥品及診療項目，編造假病歷，增加醫(yī)療總費用以套取醫(yī)?；?。

1.2 虛假住院、空床住院套取醫(yī)?；?/p>

“虛假住院”就是病人根本沒入院治療，醫(yī)院借用或盜用他人醫(yī)?？ǎㄌ枺┨摌?gòu)住院事實以套取醫(yī)保資金?！翱沾沧≡骸钡膶嵸|(zhì)就是普通門診，將不需要住院治療的普通門診病人進(jìn)行空床住院治療，這樣醫(yī)院不但增加了醫(yī)療收入，而且病人的門診費用也可以按照住院進(jìn)行醫(yī)保報銷，對醫(yī)患雙方來說，可謂是一樁“雙贏”交易。

1.3 利用特殊病種卡套取醫(yī)?；?/p>

由于辦有特殊病種卡的患者可以通過門診拿藥在醫(yī)保統(tǒng)籌基金中進(jìn)行報銷，所以部分醫(yī)院幫助患者“搭車拿藥”，將不是特病用藥藥品在醫(yī)保統(tǒng)籌基金中進(jìn)行報銷。還有部分醫(yī)院（主要是民營醫(yī)院）和患者相互勾結(jié)，通過開出高于患者正常用藥量數(shù)倍的藥品又低價收回的方式套取醫(yī)?；?。

1.4 串換項目套取醫(yī)?；?/p>

由于現(xiàn)在未將所有藥品及診療項目（含材料）全部納入基本醫(yī)療藥品及項目目錄，所以造成醫(yī)保實際報銷比名義報銷比偏低。為了提高實際報銷比以達(dá)到醫(yī)保部門的考核指標(biāo)，部分醫(yī)院在向醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)時將不可報銷的藥品及項目編碼串換成可報銷的藥品及項目編碼以套取醫(yī)?；稹?/p>

1.5 違規(guī)收費套取醫(yī)?；?/p>

部分醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方物價政策，存在藥品、項目、材料違規(guī)收費行為，違規(guī)收取部分即增加了患者負(fù)擔(dān)，也間接套取了醫(yī)保資金。

2 醫(yī)院套取醫(yī)保基金的審計思路

審計中主要是運(yùn)用現(xiàn)代計算機(jī)審計技術(shù)，結(jié)合業(yè)務(wù)特點和數(shù)據(jù)邏輯對醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，生成疑點數(shù)據(jù)，進(jìn)行延伸調(diào)查及核實取得證據(jù)。

2.1 虛增醫(yī)療費用套取醫(yī)保基金的審計思路

審計時可先對區(qū)域內(nèi)同一級別醫(yī)院的人均藥占比、人均診療費占比進(jìn)行降序排列，重點關(guān)注常見病種（如膽囊炎、闌尾炎）的人均藥占比和人均診療費占比，取前幾位鎖定疑點。延伸調(diào)查存在疑點的醫(yī)院，審查該醫(yī)院的藥品實際購銷存情況與醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)是否相符，是否存在虛增藥品用量和診療費的問題。

2.2 虛假住院、空床住院套取醫(yī)?；鸬膶徲嬎悸?/p>

審計時通過分析醫(yī)院當(dāng)月住院人數(shù)與往年同期數(shù)、前后期間數(shù)的變化情況以及全年住院病人床日數(shù)與編制床位全年床日數(shù)對比等情況，確定可疑醫(yī)院。通過審查該院的藥品實際進(jìn)銷存情況以及住院人員病歷、診療設(shè)備使用電子記錄數(shù)據(jù)等，判斷是否存在虛假住院及空床住院套取醫(yī)?；鹦袨?。重點關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部職工、職工親屬住院情況以及某患者多次住院情況。

2.3 利用特殊病種卡套取醫(yī)?；鸬膶徲嬎悸?/p>

審計時，一是對同一病種的特殊病病人特殊病門診統(tǒng)籌報銷金額降序排列，篩選出報銷金額明顯高于平均報銷金額的病人，通過查看特殊病門診處方，是否存在“搭車拿藥”行為；二是對同一病種的特殊病病人同一藥品用量進(jìn)行降序排列，篩選出藥品用量明顯高于正常用量的病人，詢問病人及醫(yī)生，審查藥品進(jìn)銷存情況，發(fā)現(xiàn)是否存在有多開特病藥品又低價收回行為。

2.4 串換項目套取醫(yī)?；鸬膶徲嬎悸?/p>

審計時先對區(qū)域內(nèi)同一級別醫(yī)院的實際報銷比進(jìn)行降序排列，選取前幾位醫(yī)院延伸審查。審查時將醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中取出的該醫(yī)院醫(yī)保手術(shù)診療表與醫(yī)院HIS系統(tǒng)中手術(shù)明細(xì)表進(jìn)行比對，審查醫(yī)院是否存在串換項目套取醫(yī)?；鹦袨?。

2.5 違規(guī)收費套取醫(yī)?；鸬膶徲嬎悸?/p>

由于醫(yī)院等級不同，藥品、診療項目及材料收費物價政策不一致。審計時先根據(jù)醫(yī)院等級、藥品材料購進(jìn)價及相應(yīng)的物價政策生成醫(yī)院藥品、診療項目及材料收費標(biāo)準(zhǔn)價格表，然后與醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中的收費明細(xì)表進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費套取醫(yī)保基金行為。

3 結(jié)束語

醫(yī)保基金作為公益性質(zhì)的社會保障基金，是職工和群眾的救命錢。作為一名當(dāng)代審計人員，有責(zé)任和義務(wù)對醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂眠M(jìn)行審計監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)和堵住監(jiān)管漏洞，嚴(yán)防死守人民群眾的生命線。