成人支原體肺炎合并關(guān)節(jié)痛1例報道

1 病例資料

某男，30歲，主因\"發(fā)熱、咳嗽、咳痰10d，咳嗽、咳痰加重伴踝關(guān)節(jié)疼痛1d\"入院。既往體健?；颊呔売谌朐呵?0d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.0℃，無寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，不易咳出，在當(dāng)?shù)卦\所肌注\"青霉素\"治療3d，體溫好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽、咳痰，為淺黃色粘痰，自行口服\"甘草片\"治療。1d前患者感咳嗽、咳痰加重，有時言語不能成句，夜間睡眠被咳醒，咳嗽劇烈時感前胸部疼痛，伴左踝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，無咯血，無呼吸困難及胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛。為進(jìn)一步治療來我院門診查胸片示\"右肺感染\"，為進(jìn)一步治療，以\"肺部感染\"收住我科。體格檢查：T36.5℃、P104次/min、R20次/min、BP125/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，輪椅推入病房，自主體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，皮疹、瘀點瘀斑，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽紅。頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，呼吸動度一致，觸覺兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)或減弱，兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音低，右肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，叩心界不大，心率104次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，左踝部活動受限。左踝關(guān)節(jié)腫脹。雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減弱。雙側(cè)Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

2 診治經(jīng)過

依據(jù)①患者咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱；②查體：雙肺呼吸音低，右肺可聞及濕性啰音；③血常規(guī)：WBC 11.17×109/L N69.1%。胸部CT示右肺中葉、下葉內(nèi)基底段、左肺上葉前段感染。診斷為：肺部感染（雙側(cè)）。查左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。請骨科會診，建議：①請風(fēng)濕免疫科會診。②必要時行跟腱MRI。風(fēng)濕免疫科會診建議：行抗CCP抗體、血HLA-B27及跟腱彩超除外脊柱關(guān)節(jié)病致肌腱端炎，目前可予扶他林乳膏外用緩解病情。結(jié)果回報：抗鏈O類風(fēng)濕、抗CCP抗體及血HLA-B27均未見異常。支原體抗體（+）1：40。給予左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，熱毒寧抗病毒，補(bǔ)液支持，口服肺力咳止咳化痰，酮替芬抗過敏等對癥治療?；颊哂谌朐汉蟮?d感左踝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，但右踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，無明顯腫脹，疼痛性質(zhì)同左踝關(guān)節(jié)。于抗感染治療第4d后自感咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，雙踝關(guān)節(jié)疼痛均較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查支原體抗體：陽性，1：320。復(fù)查血常規(guī)（靜脈血）：WBC7.29×109/L、RBC 3.94×1012/L↓、HGB 146.40g/L、NEUT% 59.30 %。抗炎治療1w后患者仍有陣發(fā)性干咳，但雙踝關(guān)節(jié)疼痛消失。復(fù)查胸部CT結(jié)果示：①右肺中葉感染，較前對比示病變密度增高，范圍變小，邊界變清。右肺上葉前段胸膜下區(qū)鈣化灶；②左肺上葉感染范圍較前縮小。

3 分析與討論

人群對肺炎支原體普遍易感，多見于學(xué)齡兒童及青少年，5～10歲者最多，目前在成年人中發(fā)病也非少見。最近病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的12%[1 ]。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。本病全年均可發(fā)病，晚秋及早春為發(fā)病高峰季節(jié)，本病大約每4～5年出現(xiàn)一次流行高峰，流行時發(fā)病率可高出平時兩倍。有證據(jù)表明肺炎支原體感染已成為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的誘因之一。免疫功能低下發(fā)生肺炎者，肺炎支原體也屬常見致病菌。

臨床表現(xiàn)及一般實驗室檢查潛伏期為2～3w。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽遷延不愈，病初可有發(fā)熱，熱型多樣，亦可以咽痛、頭痛、肌肉酸痛、惡心、食欲差、周身乏力為前驅(qū)表現(xiàn)，后期出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有的以劇烈的頑固的咳嗽，甚至類似于百日咳樣的特征就診?？人猿３掷m(xù)2～3w，偶爾會遷延致數(shù)月。有的患者咳嗽劇烈，會感到胸部及兩肋部疼痛，多不咯血，但有時偶爾會出現(xiàn)痰中帶少量血絲。也可引起嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難，在合并胸膜炎、胸腔積液時也可有些表現(xiàn)。肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，具有一定的流行周期，除對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生作用外，對肺外系統(tǒng)的影響也不小，可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，如消化道癥狀，有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，并不少見，但程度較輕。少數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，多為大關(guān)節(jié)，且游走不定。晚期部分患者可出現(xiàn)多種皮膚改變，如斑丘疹，兒童居多。極少數(shù)人可有周圍神經(jīng)炎及中樞系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膜炎。少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部在病程中常無陽性體征，少數(shù)患者呼吸音減弱及聞及干濕性啰音，一般外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例正常，少數(shù)患者可升高。因其影像學(xué)改變多樣化，故影像學(xué)診斷特異性較差。表現(xiàn)多為密度較低的邊緣模糊浸潤影，從肺門向外周肺野放射，也可呈大片實變影。而部分病例表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影，胸腔積液少見。病變吸收較慢，部分患者完全吸收需要4～6w。

該病例患者診斷支原體肺炎明確，但入院時患者最不適的癥狀是左下肢踝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，因患者2個月前父親因患\"骨癌\"去世，所以患者對自己的病情很緊張，反復(fù)追問病史，患者無外傷史，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛發(fā)展較快，于入院后第2d又出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)的疼痛。經(jīng)抗感染治療后還未做核磁及彩超等檢查，患者已明顯緩解，考慮為抗感染治療有效。成人支原體肺炎呈逐年增多的趨勢，其既可以引起肺部炎癥改變，還可引起其他系統(tǒng)改變，臨床表現(xiàn)也多種多樣[2]，成人支原體肺炎合并關(guān)節(jié)痛的報道比較少見。

總之，我們應(yīng)重視支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及相關(guān)的實驗室檢查，掌握診斷及治療；同時也要多了解其肺外表現(xiàn)及重癥病例、耐藥病例，以不斷提高臨床醫(yī)生的診治水平。

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