全麻上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理

摘要：目的 觀察全麻上腹部手術(shù)對呼吸的影響，提出護(hù)理對策。方法 回顧性分析549例全麻上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的情況。結(jié)果 綜合治療后治愈好轉(zhuǎn)出院546例，死亡3例。全麻上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高且較嚴(yán)重。結(jié)論 全麻上腹部手術(shù)易對呼吸造成不良影響，對此類患者進(jìn)行臨床預(yù)防性護(hù)理，可以預(yù)防或減少PPC的發(fā)生，尤其是對高齡、吸煙及原有肺部疾病的高危人群來說具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：麻醉；全身；上腹部手術(shù)；肺部并發(fā)癥；護(hù)理

手術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications， PPC）是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響[1]。包括肺不張、感染（支氣管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的惡化、支氣管痙攣以及需要長期機(jī)械通氣的呼吸功能衰竭等。在接受腹部手術(shù)的患者肺部并發(fā)癥發(fā)病率約為 30%[2]。 近年，全身麻醉已廣泛用于各種腹部手術(shù)，但全麻較其他麻醉能顯著影響患者的生理狀態(tài)，對呼吸系統(tǒng)的影響尤為明顯，粘膜損傷，呼吸道清除受到抑制[3]，細(xì)菌易于進(jìn)入呼吸道，致呼吸道感染。為了加強(qiáng)預(yù)防及護(hù)理，促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后早日康復(fù)，我科2010年1月～2012年10月對549例全麻上腹部手術(shù)后患者實(shí)行了預(yù)見性護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年1月選擇全身麻醉上腹部手術(shù)患者549 例，男338例，女201例，年齡38～80歲，平均62歲。其中胃手術(shù)5例，胰腺手術(shù)1例，消化道穿孔急診手術(shù)22例，膽道手術(shù)383例，其他手術(shù)138例。病例中有17例高齡患者，年齡在>75歲，術(shù)后1 w出現(xiàn)肺部并發(fā)癥；23例患者術(shù)后發(fā)生咳嗽無力，排痰困難等肺部并發(fā)癥；6例患者術(shù)后2 w內(nèi)并發(fā)肺部感染；3例患者術(shù)后因呼吸衰竭死亡；其余患者均未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

1.2臨床觀察指標(biāo) 全部病例均作術(shù)前、術(shù)后心肺功能檢查，包括血常規(guī)、血生化、胸部X線、監(jiān)測心率、體溫、呼吸頻率、肺部體征，必要時作血?dú)夥治鲆粤私夥瓮夤δ堋?/p>

1.3肺部并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)[4] ①發(fā)熱（體溫≥38℃，持續(xù)超過24 h）或血WBC≥11×109/L；②有下列癥狀之一：呼吸急促（呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)超過24 h），咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心原性因素；③有肺部特異性指標(biāo)之一：新出現(xiàn)的肺部體征（羅音，呼吸音減弱或管狀呼吸音），低氧血癥（血氧飽和度≤92%持續(xù)超過24 h），排除心源性因素；④有實(shí)驗室或X線證據(jù)之一：胸片新出現(xiàn)的浸潤、實(shí)變、肺不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)①、②、③同時出現(xiàn)或①、②、③至少有一個出現(xiàn)合并④時既診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了具有臨床意義的肺不張及其并發(fā)癥的感染性肺部并發(fā)癥。

2預(yù)見性護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1重視有關(guān)健康知識宣教 術(shù)前宣教是患者術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者及家屬溝通，以獲得配合和支持。健康知識宣教內(nèi)容有增加營養(yǎng)，手術(shù)前后戒煙，術(shù)前宜進(jìn)易消化，少刺激性的食物，術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備工作。

2.1.2呼吸功能鍛煉 對上腹部手術(shù)患者要制訂呼吸功能鍛煉，有效咳嗽訓(xùn)練，教會患者先作深吸氣后關(guān)閉聲門，然后驟然收縮胸腹肌，將氣沖出呼吸道。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測 術(shù)后6 h內(nèi)，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)率、幅度、肺部羅音；一般全麻上腹部大手術(shù)后，在24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度，必要時測定動脈血?dú)夥治觥?/p>

2.2.2促進(jìn)呼吸功能恢復(fù) 給予有效氧氣吸入，根據(jù)氧飽和度監(jiān)測，隨時調(diào)整給氧流量?；颊咔逍押笕〉桶肱P位，使橫隔下降，以利于肺膨脹，術(shù)后6 h內(nèi)翻身1次/2 h。當(dāng)患者有所恢復(fù)后，囑做深呼吸3～5次/d，以后逐步增加，改善肺部通氣功能。

2.2.3保持呼吸道通暢 全麻術(shù)后因患者咳嗽排痰無力，必須采用輔助方法：①輔助咳嗽法，即在患者吸氣時或在咳嗽時，用雙手保護(hù)切口，以加強(qiáng)咳嗽效果；②霧化吸入，用糜蛋白酶5 mg，配合慶大霉素8萬u，地塞米松5 mg霧化吸入，15 min/次，2次/d，以稀釋痰液，易于咳出。

2.2.4注意體溫波動情況 測體溫q4h，如術(shù)后1 w體溫仍維持在38℃以上，在排除切口感染，吻合口瘺等其他因素的情況下，結(jié)合肺部聽診及胸片檢查，即可判斷有無肺部并發(fā)癥。

2.2.6術(shù)后功能鍛煉 早期積極活動可促進(jìn)分泌物清除[5]，術(shù)后24 h在病情允許的情況下，讓其自行床上活動。

2.2.7正確掌握輸液總量及速度，術(shù)后早期最好能24 h均勻滴入，防止補(bǔ)液過多或過快，尤其晶體過多會引起的肺水腫。

3討論

PPC的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，但已證實(shí)與普通肺內(nèi)感染不同，發(fā)生PPC的高危因素包括：①高齡≥60歲。②肥胖（體重指數(shù)≥27）由于肥胖患者重量增加會增加耗氧量。③吸煙會增加氣道阻力，從而促進(jìn)了肺不張的發(fā)生。④原有肺部疾病，所有慢性支氣管炎及肺部疾患都是影響患者術(shù)后狀態(tài)的重要因素。⑤上腹部手術(shù)發(fā)生PPC較下腹部的機(jī)率高，腹部手術(shù)使橫膈肌運(yùn)動減弱，手術(shù)部位據(jù)橫膈肌越近則PPC發(fā)生愈多[6]。多數(shù)研究認(rèn)為PPC的發(fā)生率與手術(shù)部位同膈肌的距離成正比，這正是上腹部手術(shù)PPC的發(fā)生率較下腹部手術(shù)明顯增多的原因。⑥全麻患者因氣管插管及麻醉藥物影響，術(shù)后患者易出現(xiàn)痰多、粘稠，如護(hù)理不當(dāng)，可出現(xiàn)肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。

總之，全身麻醉上腹部手術(shù)，對呼吸功能有不良影響，應(yīng)引起高度重視，對此類患者進(jìn)行臨床預(yù)防性護(hù)理，可以預(yù)防或減少PPC的發(fā)生，尤其是對高齡、吸煙及原有肺部疾病的高危人群來說具有十分重要的意義。使腹部手術(shù)患者順利渡過術(shù)后康復(fù)期。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕