麻醉對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)研究越來越受到重視，一定范圍內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)可以提高機(jī)體的適應(yīng)能力，對(duì)體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境起到穩(wěn)定作用，而由于患者圍手術(shù)期心理恐懼、各種麻醉及手術(shù)操作以及術(shù)后疼痛等一系列刺激容易導(dǎo)致機(jī)體造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1，2]。應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度評(píng)定尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床普遍認(rèn)為C反應(yīng)蛋白主要是機(jī)體對(duì)組織損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)機(jī)制。當(dāng)有組織創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)刺激時(shí)，激活單核細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-2，從而刺激肝細(xì)胞加速合成C反應(yīng)蛋白并使其上升并迅速達(dá)到峰值，隨后隨著損傷組織的愈合則迅速下降。大量研究表明C反應(yīng)蛋白的水平與組織損傷后應(yīng)激狀態(tài)程度成正比，相同部位、相同損傷的手術(shù)后CRP變化時(shí)相曲線基本相似，組織破壞越重，C反應(yīng)蛋白峰值越高，即C反應(yīng)蛋白濃度變化只與組織損傷大小和損傷部位有關(guān)，，不同損傷部位及創(chuàng)傷、手術(shù)造成骨與軟組織損傷的比例決定了C反應(yīng)蛋白值，與麻醉方式、出血量、手術(shù)時(shí)間、投藥、年齡以及性別等無相關(guān)性[3]。較多研究證明：術(shù)后感染發(fā)生時(shí)，血CRP會(huì)持續(xù)升高或先下降后再升高。若CRP恢復(fù)正常預(yù)示著疾病的康復(fù)。因此C反應(yīng)蛋白值是反映麻醉及手術(shù)應(yīng)激程度的可靠指標(biāo)，其測(cè)定已廣泛應(yīng)用于目前臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷已廣泛應(yīng)用[4-6]。

近年來圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度與免疫抑制程度密切相關(guān)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，免疫抑制持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)感染致膿毒血癥及腫瘤擴(kuò)散的幾率越高[7-8]，從而影響患者治愈出院時(shí)間。目前研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響比麻醉更為嚴(yán)重，但要想從減輕手術(shù)創(chuàng)傷來降低應(yīng)激強(qiáng)度，則顯得力不從心。因此，選擇合理的麻醉方法、采用不同的麻醉技巧和不同麻醉藥物的搭配，甚至使用一些非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物來適當(dāng)緩解應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度成為眾多學(xué)者研究和關(guān)注的問題。本文針對(duì)圍手術(shù)期不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響作一綜述。

1 椎管內(nèi)麻醉

硬膜外麻醉是目前臨床手術(shù)椎管內(nèi)麻醉較為常見的麻醉方法之一，具有阻滯交感神經(jīng)減少應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹及通過術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管，在術(shù)后24～36h提供較好的鎮(zhèn)痛效果改善圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分，提高機(jī)體免疫能力[9]，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，降低胸部或上腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥[10]、結(jié)腸術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間[11]。以往的研究顯示，單純硬膜外阻滯不能可靠地抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)和麻醉的應(yīng)激反應(yīng)。此外，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，用藥量個(gè)體差異較大大，一些患者麻醉效果不穩(wěn)定，硬膜外麻醉阻滯平面過高或手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不全均可致患者嚴(yán)重呼吸功能及循環(huán)功能障礙的發(fā)生，因此單純椎管內(nèi)麻醉并不能有效抑制對(duì)患者應(yīng)激。

2 全身麻醉

絕大部分患者在圍手術(shù)期同時(shí)存有心理和手術(shù)麻醉兩方面應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉可以使患者由清醒到神志消失，有效地控制患者的情緒，消除心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)其不利的影響，然后全麻不能完全抑制圍手術(shù)期術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，甚至可以加重不良反應(yīng)，除非術(shù)前給予大量阿片類藥[12]，這是因?yàn)椋孩賳渭內(nèi)砺樽聿荒苡行ё钄嗍中g(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞的傳導(dǎo)，只能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)或下丘腦向大腦皮層的投射系統(tǒng)；②單純?nèi)榛颊咴谛g(shù)中探查時(shí)應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕， 在術(shù)畢清醒和拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)， 這與全麻結(jié)束時(shí)氣管導(dǎo)管拔管前，麻醉有逐漸減淺導(dǎo)致新的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生有關(guān)[13]。有研究表明吸入麻醉藥和血管擴(kuò)張藥控制應(yīng)激反應(yīng)的效果有限，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合全麻并不能減輕圍手術(shù)期應(yīng)激激素的分泌和冠狀動(dòng)脈缺血的發(fā)生，其控制血壓升高的作用主要與麻醉藥物的心肌抑制有關(guān)，所以加大麻醉藥的濃度和劑量來抑制應(yīng)激反應(yīng)的程度有其局限性，對(duì)一些患者甚至有加重冠狀動(dòng)脈缺血的危險(xiǎn)[14]。

3 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉

從應(yīng)激反應(yīng)的角度看，硬膜外麻醉能阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起的上行性傳導(dǎo)從而而抑制應(yīng)激反應(yīng)，但患者術(shù)中的迷走反射以及心理應(yīng)激反應(yīng)仍然存在，因此影響了硬膜外阻滯控制應(yīng)激的可靠性。同時(shí)不同麻醉方法對(duì)患者應(yīng)激存有時(shí)相差，單純?nèi)榛颊邞?yīng)激在術(shù)中探查時(shí)應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕， 在術(shù)畢清醒和拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)。因此全麻聯(lián)合硬膜外麻醉是否有效控制機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)成為臨床麻醉醫(yī)生們探討的焦點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者利用硬膜外阻滯結(jié)合靜吸復(fù)合全麻用于CABG手術(shù)，較對(duì)照全麻組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)和血管活性藥物用量減少，圍手術(shù)期心肌缺血發(fā)生率降低 [15]。研究認(rèn)為區(qū)域阻滯在神經(jīng)根水平阻斷感覺神經(jīng)傳入的刺激，而全麻則可在中樞抑制經(jīng)膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)等次要傳入途徑的刺激，因此全麻聯(lián)合硬膜外麻醉則可以中樞及外周的雙重抑制有效地抑制了手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)[16，17]。同時(shí)國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)研究也進(jìn)一步證明，全身麻醉中同時(shí)使用短效鎮(zhèn)靜藥物與阿片類藥物進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可以使麻醉誘導(dǎo)迅速、維持平穩(wěn)、并可以使蘇醒快速完全， 從而對(duì)心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用[18，19]，而區(qū)域阻滯不僅使與手術(shù)部位相關(guān)的交感神經(jīng)充分阻滯，同時(shí)阻斷了手術(shù)部位軀體感覺神經(jīng)的向心傳導(dǎo)，從而降低了交感神經(jīng)緊張性。同時(shí)硬膜外阻滯時(shí)硬膜外腔的局部麻醉藥物代謝緩慢，可使鎮(zhèn)痛效果延長(zhǎng)到術(shù)后并且效果確切，避免了患者術(shù)后的爆發(fā)性疼痛以及躁動(dòng)的發(fā)生，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境水平的穩(wěn)定， 減輕了應(yīng)激反應(yīng)。總之全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以互補(bǔ)彼此不足，減少靜脈或吸入全麻藥的使用量，有利于對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)動(dòng)力學(xué)的調(diào)控，因此可阻止患者免疫功能進(jìn)一步降低。

綜上所述，不同麻醉方法對(duì)圍手術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)存有不同的影響，目前國(guó)內(nèi)外比較認(rèn)同硬膜外阻滯麻醉復(fù)合靜脈麻醉即保留了單純硬膜外阻滯或單純靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)，又可明顯減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)， 減少圍術(shù)期并發(fā)癥。對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)有重大意義。值得在臨床上廣泛推廣使用。

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