58例痰菌陽性肺結(jié)核影像分析

摘要：目的 總結(jié)58例痰菌陽性肺結(jié)核影像特點(diǎn)，以提高對本病影像表現(xiàn)的認(rèn)識。方法 對58例痰菌陽性肺結(jié)核病例進(jìn)行回顧性影像分析，主要查閱普放DR片及CT片。結(jié)果 以雙肺野分布多見，病變范圍較為廣泛，形態(tài)多種多樣，主要以滲出、增殖、空洞及纖維化改變?yōu)橹鳎橛蟹蝺?nèi)播散。結(jié)論 胸片結(jié)合CT片觀察，能找出診斷結(jié)核病的蛛絲馬跡，為臨床確診或進(jìn)一步檢查指明方向。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；痰菌陽性；X線DR片；CT片

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，我國政府在肺結(jié)核的診斷、治療以及敏疫接種方面取得了可喜成就，特別是到80年代初期，肺結(jié)核已得到有效控制。但隨著近年來人口流動增加，肺結(jié)核發(fā)病率明顯增加，防控形勢非常嚴(yán)峻，加上臨床癥狀及影像信息不甚典型，易造成誤、漏診，因此，對當(dāng)今肺結(jié)核發(fā)病特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)的研究，已經(jīng)顯得尤為重要[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010～2012年胸片懷疑結(jié)核的300多病例中的痰檢陽性病例計(jì)58例，患者男性41例，女性17例。年齡17～90歲，平均年齡40歲。

1.2臨床癥狀 以呼吸道癥狀為主，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛的占86%，無癥狀的占14%，合并其他肺部疾病有17例。無癥狀的為體檢2例、外傷2例、術(shù)前常規(guī)4例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅細(xì)胞沉降率（ESR）20～36mm/h21例，40～60 mm/h18例，正常18例。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高35例，淋巴細(xì)胞升高18例，單核細(xì)胞升高15例，血白細(xì)胞正常10例。58例痰涂片結(jié)核桿菌培養(yǎng)均為陽性。

1.4影像學(xué)檢查方法 本組單純DR胸片的21例，單純CT17例，二者都有的計(jì)20例。CT掃描范圍從肺尖至肺底，采用層厚、層距為6mm螺旋掃描，局部加以薄層重建。

2結(jié)果

2.1病灶分布 58例菌陽病例病灶分布情況見表1。

2.2影像特征

2.2.1腫塊影 共22例27個(gè)病灶。CT全部顯示，DR僅顯示11個(gè)病灶。病灶直徑3～4cm21個(gè)，4～5cm3個(gè)，5～6cm1個(gè)，6cm以上2個(gè)。病灶分布位于兩上肺8個(gè)，右肺下葉背段6個(gè)，右肺中葉2個(gè)，右肺下葉內(nèi)、后基底段各1個(gè)，左肺背段4個(gè)，左肺舌段3個(gè)，左肺下葉外、后基底段2個(gè)。腫塊影邊緣有分葉的15例，粗毛刺11例。發(fā)現(xiàn)29個(gè)空洞，其中薄壁4個(gè)，偏心性18個(gè)，有壁結(jié)節(jié)2個(gè)。病灶中有鈣化15例，主要為條狀及斑點(diǎn)狀。前者邊緣尚光，或有淺分葉，或伴粗毛刺，空洞內(nèi)壁光整，壁上可見條片狀鈣化，可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀播散灶，位于肺紋理附近，象梅花樹上的花蕾，有一定的特征；后者腫塊邊緣有明顯的分葉或臍凹，細(xì)硬毛刺，壁上無或細(xì)點(diǎn)狀鈣化，多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)灶，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。

2.2.2大片狀浸潤陰影 可跨葉、段，共8例，單側(cè)發(fā)病2例，位于下葉及中葉各3例，病灶內(nèi)有支氣管充氣征5例，有不規(guī)則壞死灶3例，合并支氣管狹窄及肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大各2例，伴段性不張3例。

2.2.3小片狀及斑片狀陰影 有45例，兩肺野散在分布有22例，位于兩上肺野8例，位于兩肺下葉5例，位于中葉3例，右肺下葉背段2例，右肺下葉后基底段1例，左肺舌段2例，左肺下葉內(nèi)基底段1例。病灶內(nèi)夾雜有囊狀、柱狀支氣管擴(kuò)張7例，伴有條片狀鈣化2例。CT片較DR片顯示此類信息較多。

2.2.4彌漫性小結(jié)節(jié)影 共有20例，兩肺散在分布，病灶位于肺紋理旁，呈花蕾狀改變，小結(jié)節(jié)內(nèi)交雜有點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)伴小的空洞。

2.3合并癥 本組合并支氣管擴(kuò)張5例，心力衰竭3例，肺氣腫、肺大泡9例，外傷2例，糖尿病7例，肺結(jié)核術(shù)后1例。

2.4誤診 9例，皆為住院患者，2例診斷為肺癌，2例分別診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染，1例診斷為肺膿瘍，4例診斷為炎癥。

3討論

3.1近年來由于戶籍制度的改革，流動人口的增加，肺結(jié)核呈逐年上升的趨勢[2]。特別是沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，也是流動人口最為密集之處，加強(qiáng)防控，尤其是肺部有癥狀的就診患者，胸片檢查已顯得尤為重要，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

3.2肺結(jié)核影像具有雙向性，即肺結(jié)核的影像表現(xiàn)可以與其他疾病肺部影像表現(xiàn)相類似，或其他疾病肺部影像表現(xiàn)與肺結(jié)核的影像表現(xiàn)相同，與肺結(jié)核相關(guān)疾病有腫瘤、炎癥、肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管炎及支氣管擴(kuò)張[3]，最容易發(fā)生誤診的人群是老年人及免疫缺陷的人群。

3.3肺結(jié)核的病理 肺結(jié)核是一種慢性肉芽腫性病變，其病理特征為干酪樣肉芽腫或干酪樣肺炎，有纖維化和萎縮性鈣化傾向；其影像學(xué)特征為小結(jié)節(jié)形成，實(shí)變、空洞及鈣化。在既往無感染的不敏感宿主中，一旦結(jié)核桿菌到達(dá)淋巴結(jié)，即被巨噬細(xì)胞吞噬。然而由于免疫系統(tǒng)未被激活，巨噬細(xì)胞不能殺死細(xì)菌，于是形成可殺死細(xì)菌于其中的增殖結(jié)節(jié)，這一過程導(dǎo)致放射學(xué)上可見的肺門及縱隔淋巴結(jié)炎。結(jié)核的病理標(biāo)志是干酪樣肉芽腫，是宿主對結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)。

3.4年齡無特異 本組58例，年齡17歲～90歲，年齡跨度較大，青壯年占50%以上。隨著人口老年化，合并其他疾病的患者，單純看重年齡作為鑒別點(diǎn)，在本組中易得出錯(cuò)誤診斷。

3.5 X線檢查 CT增強(qiáng)優(yōu)于CT平掃，對觀察干酪樣壞死極佳，平掃空洞壁與干酪樣壞死密度差異不大。CT強(qiáng)于DR片，提供的信息較多，本組空洞發(fā)現(xiàn)率較胸片明顯增加，對病灶細(xì)節(jié)觀察單純胸片無法與之相比。胸片的優(yōu)勢是簡單、價(jià)廉。最好是胸片、CT相結(jié)合。所以在普查時(shí)，胸片發(fā)現(xiàn)病灶，CT觀察細(xì)節(jié)，有條件增強(qiáng)，這樣能大大提高診斷率[4]。

3.6本組肺結(jié)核影像表現(xiàn)易引起誤診原因分析[5]

3.6.1病灶分布特征 本組菌陽病例病灶大多數(shù)分布與傳統(tǒng)教科書所描述的以兩上肺為好發(fā)部位，下葉背段也常見相符。從本組病例病灶分布表得知，滿肺野或一側(cè)肺野分布也較多，有16例，占28%，導(dǎo)致誤診率上升，9例誤診中，有4例在病灶分布無特征，在鑒別診斷中失去價(jià)值。

3.6.2腫塊內(nèi)伴空洞 本組22例為腫塊，伴空洞為18例，占所有腫塊的82%，僅有4例未見空洞。腫塊邊緣見淺分葉，周圍見粗長毛刺。有8例腫塊內(nèi)見鈣化，鈣化呈斑點(diǎn)狀或條片狀。主要與肺癌及肺膿瘍鑒別，本組有1例結(jié)核空洞，發(fā)病部位位于右肺尖后段，臨床咯血，為不均勻厚壁，內(nèi)見壁結(jié)節(jié)，隆突下見腫大淋巴結(jié)，腫塊附近見阻塞性炎癥改變，所有征象都支持肺癌的診斷，這也是放射科比較迷惘的。

3.6.3大片狀浸潤 有9例為大片狀實(shí)變影，有5例誤診為炎癥，主要原因病變范圍廣，可跨葉跨段，有3例見支氣管充氣征?；仡櫺宰x片發(fā)現(xiàn)，支氣管壁增厚，且不均勻，可能為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，片狀陰影附近見散在小的增殖灶，位于肺血管邊緣，呈花蕾樣。在普通炎癥與結(jié)核鑒別時(shí)，仔細(xì)尋找這兩征象，對早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有所幫助，將大大提高送檢率及檢出率。

4結(jié)論

典型的肺結(jié)核診斷不難，但不典型肺結(jié)核，特別是合并其他疾病時(shí)，往往影像表現(xiàn)有所重疊，互為干擾。而提供給我們的臨床資料，有時(shí)會出現(xiàn)導(dǎo)向錯(cuò)誤。 所以平常工作中應(yīng)加以重視，追問病史，做好鑒別診斷，遇有可疑病例，及時(shí)送檢，減少漏診率。

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編輯/申磊