1例口底蜂窩組織炎致膿毒血癥的護(hù)理

口底蜂窩組織炎是發(fā)生于頜骨周圍肌間隙疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥，是頜面部最嚴(yán)重、治療最困難的炎癥之一，可出現(xiàn)口底腫脹、粘膜充血，語言、進(jìn)食、吞咽出現(xiàn)不同程度的困難和疼痛，隨著病情變化，可死于窒息、敗血癥、中毒性休克[1-3]。2012年3月，收治1例口底蜂窩組織炎引發(fā)膿毒血癥的患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理，病愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，60歲，2012年1月無明顯誘因出現(xiàn)左下后牙疼痛，頦區(qū)、雙側(cè)頜下區(qū)及頸部腫脹伴呼吸困難，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服止痛藥，靜滴抗炎藥物治療，但病情未明顯改善，出現(xiàn)頦部、雙下頜區(qū)及頸上部廣泛腫脹、疼痛及吞咽困難伴呼吸困難，急診以\"口底、頸上蜂窩組織炎\"收入科。檢查：T 38.9℃，P 130次/min，R 24次/min， BP 155/100 mmHg，急性熱性面容，精神差，神志清，呼吸急促，無四肢濕冷?？谇粚？茩z查：下頜牙周、口底粘膜廣泛水腫，皮溫較高，壓痛明顯，張口受限1cm，舌體擠壓性抬高，運(yùn)動(dòng)受限。輔助檢查：RBC 3.33×1012/L，HGB 105 g/L，WBC 3.79×109/L，中性粒細(xì)胞76.6%，PLT 239×109/L，GLU 9.01 mmol/L。入科后立即行雙側(cè)頜下區(qū)及頦部穿刺術(shù)和切開減張引流，引流膿性液體30 mL，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、大劑量抗生素抗炎、補(bǔ)液等治療，第3 d患者出現(xiàn)煩躁、呼吸困難加重伴SPO2下降，波動(dòng)在84%～88%，體溫升至39.2℃，急查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、凝血四項(xiàng)、前降鈣素原等，考慮膿毒血癥、感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后，給予無創(chuàng)式呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，股靜脈穿刺置管，床旁連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH治療（CRRT），以清除因無尿引起的體內(nèi)代謝終產(chǎn)物和內(nèi)毒素， B型病毒滅活冰凍血漿800 mL、B型冷沉淀4單位、B型去白紅細(xì)胞懸液2 U靜滴，長(zhǎng)托寧注射液微量泵持續(xù)泵入，以改善微循環(huán)，低分子肝素鈣注射液5000單位皮下注射，以糾正DIC和補(bǔ)充凝血因子及減少凝血因子消耗。

2護(hù)理

2.1病情觀察 口底蜂窩組織炎因口底腫脹出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，而膿腫向縱膈及胸腔蔓延會(huì)引起患者再度呼吸困難、胸悶、心率加快、血氧飽和度降低，并出現(xiàn)中毒性休克癥狀，頸深部感染的嚴(yán)重并發(fā)癥味頸動(dòng)脈鞘感染，可致頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛，向咽部穿破可發(fā)生致命性大出血，咽部及外耳道有出血常為大出血的先兆，應(yīng)高度警惕[4-5]。本例患者入ICU前，休克癥狀不明顯，因此，應(yīng)密切觀察病情變化，特別是生命體征的變化，詢問患者自覺癥狀，防止炎癥向下蔓延侵犯血管、氣管而致出血、呼吸困難等；觀察局部紅腫范圍是否縮小，皮下有無波動(dòng)感，切口引流是否通暢，是否有血性膿液、氣味、性狀及量；做好血常規(guī)、生化、需氧菌和厭氧菌藥敏試驗(yàn)的抽血，及時(shí)送檢，根據(jù)結(jié)果合理用藥；觀察患者神志變化，記錄24 h出入量變化，有無口干，做好糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡治療[6]；舌體腫脹嚴(yán)重者應(yīng)將舌牽拉口外固定，以防舌后墜，并備好氣管切開包，必要時(shí)行氣管切開。本例患者于入院3 d后出現(xiàn)以上癥狀，經(jīng)過及時(shí)處理，癥狀緩解。

2.2及時(shí)有效控制感染 口底蜂窩組織炎常見致病菌為毒力強(qiáng)且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。需給予全程足量有效的抗生素控制局部膿腫，防止炎癥擴(kuò)散，減少炎癥反應(yīng)[7]。本例患者入科后因不清楚院外長(zhǎng)時(shí)間所用抗生素為哪類，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸入頭孢西丁0.2 g/次，2次/d，左氧氟沙星0.2 g/次，2次/d，營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)治療，同時(shí)抽取引流膿液作需氧菌和厭氧菌藥敏試驗(yàn)，結(jié)果膿液培養(yǎng)顯示表皮葡萄球菌，并對(duì)大部分抗生素耐藥，僅對(duì)替考拉寧、萬古霉素及利福平敏感，即停止頭孢西丁和左氧氟沙星，改用替考拉寧微量泵靜脈輸注。本例患者調(diào)換藥物后炎癥得到了控制，體溫下降，膿液減少，胸悶氣促癥狀得到了改善。

2.3尿量的觀察 尿量是反映腎臟灌流及全血容量是否足夠最直觀、最敏感的指標(biāo)。因此休克患者應(yīng)常規(guī)留置尿管，記錄每小時(shí)尿量及出入量、尿比重，每小時(shí)尿量的監(jiān)測(cè)在感染性休克患者的觀察中極為重要[8]。

2.4引流護(hù)理 局部炎癥的處理時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]。注意觀察引流液是否引流通暢、顏色、量、性質(zhì)，如為厭氧菌感染，用3%過氧化氫溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗膿腔以控制厭氧菌的生長(zhǎng)，銅綠假單胞菌感染可用1%醋酸、0.1%～0.5%多粘菌素或0.2%～0.5%慶大霉素溶液沖洗[10]。

2.5心理護(hù)理 由于間隙感染引起局部和全身癥狀較重，而患者及家屬又缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度不夠，因此要加強(qiáng)健康宣教和心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，消除焦慮感，積極配合治療[11]。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理 患者要絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，溫濕度適宜。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡出現(xiàn)。給予氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善呼吸，減輕心臟負(fù)擔(dān)，外周血氧飽和度一定要保持在>90%，注意呼吸通暢，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。加強(qiáng)口腔護(hù)理，向患者及家屬說明口腔清潔的重要性，3次/d口腔護(hù)理，多貝爾氏液漱口6次/d，康復(fù)新液含漱口3次/d。必要時(shí)吸出口腔分泌物，以防窒息。

2.7飲食護(hù)理 正確指導(dǎo)患者進(jìn)食，由于患者因張口受限進(jìn)食困難，毒素的吸收，微循環(huán)障礙等因素，容易引起營(yíng)養(yǎng)缺乏、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。故應(yīng)給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)飲食，經(jīng)口進(jìn)食困難者，可給予鼻飼飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

3體會(huì)

頜面蜂窩組織炎是口腔頜面外科的一種重癥感染，病情發(fā)展急劇而迅速，容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)采取積極、及時(shí)、綜合治療的策略，切開引流，全身支持抗感染治療。本例患者科室采取了一系列良好的治療和護(hù)理措施，患者才得以康復(fù)。

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