胃腸質(zhì)瘤的臨床特征與危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系分析

摘要：目的 對(duì)胃腸間質(zhì)瘤（GIST）臨床病理特征與危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系進(jìn)行探討。方法 選取40例胃腸間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料（如細(xì)胞形態(tài)、年齡性別、臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、Ki-67、S-100、CD34、CD117以及α-SMA等）進(jìn)行分析，并探討GIST危險(xiǎn)度分級(jí)與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Ki-67指數(shù)、腫瘤壞死情況、腫瘤數(shù)目、周圍組織有無(wú)粘連等指標(biāo)與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)有著密切關(guān)系。結(jié)論 研究得出，在胃腸間質(zhì)瘤患者的危險(xiǎn)度分級(jí)中，其危險(xiǎn)程度主要取決于4個(gè)指標(biāo)，分別是Ki-67指數(shù)、腫瘤壞死情況、腫瘤數(shù)目、周圍組織有無(wú)粘連，因此在判斷患者的預(yù)后情況、確定治療方案時(shí)，應(yīng)對(duì)這4各指標(biāo)進(jìn)行參考。

關(guān)鍵詞：胃腸間質(zhì)瘤；臨床病理；危險(xiǎn)度

胃腸間質(zhì)瘤原發(fā)于消化道，細(xì)胞可表現(xiàn)不同形態(tài)的間葉源性腫瘤，例如上皮樣、梭形等，其源于胃腸壁內(nèi)的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞/間充質(zhì)細(xì)胞（尚未定型），該病種確定于1998年[1]。在胃腸間質(zhì)瘤的臨床治療中，患者經(jīng)過(guò)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況的幾率較大，預(yù)后情況不理想，并且腫瘤的良性惡性、生物學(xué)行為等的確定難度較大?；诖耍敬窝芯窟x取40例胃腸間質(zhì)瘤患者進(jìn)行研究，對(duì)胃腸間質(zhì)瘤（GIST）臨床病理特征與危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 40例研究對(duì)象均為2009年1月～2013年6月收治并確診為胃腸間質(zhì)瘤的患者。其中共21例男性患者與19例女性患者，年齡為16～76歲，平均年齡為（51.39±4.78）歲；40例胃腸間質(zhì)瘤患者的發(fā)病部位包含有食管、胃部、小腸、結(jié)腸、直腸以及腹盆腔等，其中以胃部與小腸居多。其中，40例患者中，有9例患者是在體檢期間發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤，1例是在治療其他疾病的手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤，其余30例均是由于患者本次出現(xiàn)不良癥狀到醫(yī)院就診而發(fā)現(xiàn)的。

1.2臨床癥狀 經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)，40例胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床癥狀有多種，其中以體重下降、納差、腹部不適、乏力、惡心嘔吐、消化帶出血以及腹痛等最為常見。其中病變部位在直腸的患者，其典型表現(xiàn)是大便習(xí)慣發(fā)生了變化。病變部位在食管的患者，其典型表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻、吞咽困難等。

1.3影像學(xué)檢查 本組40例胃腸間質(zhì)瘤患者中，3例進(jìn)行了MRI檢查（陽(yáng)性率為100%），31例進(jìn)行了CT檢查（陽(yáng)性率為87.1%）、17例進(jìn)行了胃鏡檢查、1例進(jìn)行了腸鏡檢查、27例進(jìn)行了超聲檢查（陽(yáng)性率為62.9%）以及4例進(jìn)行了超聲內(nèi)鏡檢查。

1.4方法

1.4.1分析方法 對(duì)患者的臨床資料（如細(xì)胞形態(tài)、年齡性別、臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、Ki-67、S-100、CD34、CD117以及α-SMA等）進(jìn)行記錄，并探討GIST危險(xiǎn)度分級(jí)與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4.2隨訪方法[2] 對(duì)40例胃腸間質(zhì)瘤混采用電話隨訪，其中隨訪內(nèi)容包含有患者有無(wú)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、患者有無(wú)再次進(jìn)行手術(shù)、患者有無(wú)接受其他手術(shù)以外的治療、患者服用伊馬替尼的情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[3] 以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0中的spearman等級(jí)相關(guān)分析方法作為分析依據(jù)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)和胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度程度之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，（P<0.05）表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也表明該項(xiàng)指標(biāo)與胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度程度具有明顯的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1本組胃腸間質(zhì)瘤患者的手術(shù)情況 40例患者均采取手術(shù)治療，其手術(shù)術(shù)式：5例局部切除、12例原發(fā)臟器部分切除、10例原發(fā)臟器部分切除并進(jìn)行淋巴結(jié)活檢、5例聯(lián)合臟器切除、2例聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除。其中僅此那個(gè)淋巴結(jié)活檢的患者，未見有腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。

2.2本組胃腸間質(zhì)瘤患者的免疫病理指標(biāo) 本次研究分別選取Ki-67、S-100、CD34、CD117以及α-SMA等免疫指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。40例患者中，Ki-67陽(yáng)性例數(shù)為23例（57.5%），S-100陽(yáng)性例數(shù)為4例（10.0%），CD34陽(yáng)性例數(shù)為29（72.5%），CD117陽(yáng)性例數(shù)為40例（100.0%），α-SMA陽(yáng)性例數(shù)為11例（27.5%）。

2.3本組胃腸間質(zhì)瘤的病理結(jié)果 見表1。

2.4本組胃腸間質(zhì)瘤的直徑大小、核分裂相、Fletcher分級(jí) 腫瘤直徑方面：直徑0.6cm～20cm。其中，10例患者的腫瘤直徑>10cm，16例患者的腫瘤直徑在5cm～10cm的范圍內(nèi)。14例患者的腫瘤直徑<5cm。

核分裂像方面：4例患者的核分裂像數(shù)目≥10個(gè)/50HPF，3例患者的核分裂像數(shù)目在6～10個(gè)/50HPF，其余27例患者的核分裂像數(shù)目均≤5個(gè)/50HPF。

Fletcher分級(jí)情況：2例危險(xiǎn)度極低，11例危險(xiǎn)度低，10例危險(xiǎn)度中度，17例危險(xiǎn)度高。

2.5臨床病例特征和胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度的相關(guān)性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Ki-67指數(shù)、腫瘤壞死情況、腫瘤數(shù)目、周圍組織有無(wú)粘連等指標(biāo)與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)有著密切關(guān)系，見表2。

2.6本組胃腸間質(zhì)瘤患者的隨訪結(jié)果 40例患者中，共32例患者完成了隨訪。其中，32例患者中，有4例患者具有復(fù)發(fā)情況，有4例患者具有肝轉(zhuǎn)移的情況。其次，有1例患者再次進(jìn)行手術(shù)。另外，有8例患者接受了手術(shù)以外的其他治療方法。32例患者中，6例患者有持續(xù)服用伊馬替尼進(jìn)行治療的情況。

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤曾歸類于平滑肌腫瘤，在1983年，利用電鏡與免疫組化方式，Mazur和Clark發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤沒(méi)有明確的神經(jīng)分化或肌性特點(diǎn)，所以他們對(duì)胃間葉源性腫瘤的組織發(fā)生進(jìn)行了重新評(píng)估。間質(zhì)瘤這一中性名詞也因此用于命名那些很難明確分化方向的腫瘤，也就是胃腸間質(zhì)瘤。從使用電子技術(shù)記載病歷以來(lái)，我院2006年出現(xiàn)首例胃腸間質(zhì)瘤，該患者2年前曾因直腸腫物進(jìn)行過(guò)手術(shù)切除，手術(shù)結(jié)束后的診斷是直腸平滑肌瘤，2年后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并再次進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束后，患者免疫組化表明腫瘤細(xì)胞呈梭形，而CD117為陽(yáng)性，這一次的診斷結(jié)果是直腸惡性間質(zhì)瘤，也就是平滑肌腫瘤，該病例具有明顯的典型性，可以說(shuō)一定程度上對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)展歷程進(jìn)行了反映。

3.1胃腸間質(zhì)瘤流行病學(xué) 相關(guān)報(bào)道稱，胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率高，每年約為1～2/10萬(wàn)，但國(guó)內(nèi)目前無(wú)明確數(shù)據(jù)，香港則有報(bào)道稱發(fā)病率為1.67～1.97/10萬(wàn)[4]。美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，由于胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病年齡降低，1992～2002年10年間該病發(fā)病率增加了25倍，即從0.027/10萬(wàn)～0.67/10萬(wàn)，然而胃腸道平滑肌腫瘤發(fā)病率有所下降。胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率提高并不代表患患者數(shù)增加，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷改善，該病認(rèn)識(shí)的不斷加深，在一定程度上提高了胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率。在性別方面，胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率無(wú)差異，該病多發(fā)于40～80歲，較少有20歲以下患者。本文選取的40例胃腸間質(zhì)瘤患者，21例男性，19例女性，年齡16～76歲，1例﹤20歲，其余多為中老年人。這些臨床資料和文獻(xiàn)報(bào)道接近。

3.2胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病部位 在胃腸惡性腫瘤中，胃腸間質(zhì)瘤約占1%，雖是少見的消化道腫瘤，但卻常見于間質(zhì)腫瘤。胃腸間質(zhì)瘤可發(fā)生在全消化道中，主要病發(fā)部位為胃，約60%，其次為小腸25%，回腸與直腸共10%，其余為闌尾、膽囊、腸系膜、網(wǎng)膜等。在小腸腫瘤、胃部腫瘤、結(jié)腸腫瘤中，胃腸間質(zhì)瘤所占比例分別20%、1%～3%、0.2%～1%。選取的40例胃腸間質(zhì)瘤患者發(fā)病部位主要有胃、小腸、結(jié)腸、直腸、腹盆腔等，該病多見于胃部和小腸，較為不常見的部位是結(jié)直腸、腹盆腔等。

3.3胃腸間質(zhì)瘤病理及免疫組化 胃腸間質(zhì)瘤多為孤立性，形狀呈圓形或橢圓形、分葉狀或結(jié)節(jié)狀，具有清晰的邊界，而且體積不一，該病在一定程度上會(huì)發(fā)生多發(fā)情況，其切面多為灰紅、灰白色。梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞的主要形態(tài)，從這兩種細(xì)胞所占比例來(lái)看，可以三種細(xì)胞型，即梭形、上皮樣、混合等細(xì)胞型，在這三種細(xì)胞型中，最常見的是梭形細(xì)胞型（70%），其次是上皮樣細(xì)胞型（20%）、混合型。本文選取的胃腸間質(zhì)瘤多為孤立性，大多數(shù)有完整包膜，其直徑為0.6～20cm，在一些腫瘤表面，可以看到擴(kuò)張極度的血管，腫瘤切開后，可以看到囊性變或分隔，一些呈現(xiàn)出魚肉狀，也可以看到出血壞死的部分，大約50%和周圍組織發(fā)生粘連、關(guān)系不清等現(xiàn)象，而且粘膜多受侵。研究結(jié)果與有關(guān)報(bào)道不存在明顯差異，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞型是梭形，梭形細(xì)胞比例比文獻(xiàn)報(bào)道高的原因可能在于研究例數(shù)少，以致存在一定差異。

3.4胃腸間質(zhì)瘤臨床病理特征與危險(xiǎn)度分級(jí) 目前，判斷胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度的有力指標(biāo)是腫瘤大小與核分裂相數(shù)目，該指標(biāo)已經(jīng)得到廣泛驗(yàn)證。根據(jù)腫瘤大小與核分裂相數(shù)目指標(biāo)，F(xiàn)letcher等將胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分為高、中、低、極低等四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而且該標(biāo)準(zhǔn)受一些國(guó)家衛(wèi)生署推薦，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署等，對(duì)目前而言，具有一定的科學(xué)性與合理性[5]。本文選取的40例胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)為：17例高度、10例中度，11例低度，2例極低度。通過(guò)觀察分析本組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)相關(guān)變量與正態(tài)分布并不相符，所以需采用相關(guān)分析法，如spearman等，對(duì)胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)與變量間的關(guān)系進(jìn)行觀察分析。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析表明，胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度與腫瘤數(shù)目、Ki-67指數(shù)、腫瘤壞死與否、是否粘連周圍組織等指標(biāo)具有顯著的相關(guān)性。

綜上所述，胃腸間質(zhì)瘤多為孤立性，其壞死率、Ki-67指數(shù)隨危險(xiǎn)度的增加而提高，而且極易和周圍組織發(fā)生粘連，原因可能有：①腫瘤危險(xiǎn)度與其生長(zhǎng)速度、體積呈正比；②巨塊型腫瘤通常由孤立性形成，嚴(yán)重侵害周圍組織器官，腫瘤體積大會(huì)導(dǎo)致缺乏內(nèi)供血，從而發(fā)生局部壞死情況，有絲分裂和Ki-67功能息息相關(guān)，腫瘤增殖活躍程度與Ki-67功能高表達(dá)呈正比。胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度與患者性別、年齡、發(fā)病部位、腫瘤形狀等無(wú)明顯關(guān)系。本組患者中雖有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且逐漸遞增，但與危險(xiǎn)度分級(jí)無(wú)明顯關(guān)系，選擇病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者少可能是導(dǎo)致該結(jié)果的原因。

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