保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

摘要：目的 觀察保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)在保證上肢運(yùn)動功能及控制上肢水腫方面的效果。方法 保留鎖骨下2.0cm胸大肌的乳腺癌根治術(shù)。結(jié)果 手術(shù)后當(dāng)天即可活動患側(cè)上肢，無血液循環(huán)障礙，患側(cè)上肢無水腫31例，輕度水腫9例，水腫均在3～5d全部消退。結(jié)論 采用保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)既有保證上肢的運(yùn)動功能及控制水腫的效果，又徹底清除了腋窩淋巴結(jié)。

關(guān)鍵詞：保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)；基層醫(yī)院；應(yīng)用

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7～10%，近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的檢測水平不斷提高，且人們的認(rèn)識水平不斷上升，臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的比例逐漸增多。然而我國仍是發(fā)展中國家，科技、文化、經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療條件的發(fā)展很不平衡，地區(qū)差距很大。特別是基層醫(yī)院Ⅲ期乳腺癌在臨床上仍占較大比例，這就使改良乳腺癌根治術(shù)受到局限，而擴(kuò)大根治術(shù)及經(jīng)典根治術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)上肢運(yùn)動功能受限或血液循環(huán)及淋巴回流障礙引起上肢水腫的發(fā)生。

我院從1998年4月起采取保留部分胸大肌的方法完成乳腺癌根治術(shù)40例，在徹底根治的基礎(chǔ)上，對保證上肢運(yùn)動功能及控制水腫方面取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 選擇1998年4月～2008年4月在我院行乳腺癌根治術(shù)的病例為研究對象，共40例，均女性，年齡32～63歲，平均49.5歲，病例來源：農(nóng)村33例，占72.5%，城鎮(zhèn)7例，占17.5%，病程2個月～5年，平均11.5個月。腫塊位于外上象限24例，外下象限2例，內(nèi)下象限4例，內(nèi)上象限5例，中央5例。腫塊直徑最大為6.0cm，最小為1.5cm，平均3.8cm。

1.2臨床分期與病理分型 根據(jù)腫塊大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：Ⅰ期11例（T1NoMo）Ⅱ期13例（T1N1Mo8例，T2N1Mo5例）Ⅲ期16例（T3N1Mo12例，T2N2Mo3例，T4N2Mo1例）。根據(jù)術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌29例，單純癌1例，硬癌2例，浸潤性小葉癌4例，髓樣癌4例。

1.3方法 取仰臥位，術(shù)側(cè)肩下墊高約10cm，患側(cè)上肢全部消毒，并用無菌巾包裹置于無菌手術(shù)區(qū)內(nèi)，使該側(cè)上肢能按術(shù)中需要隨時交換位置，以松動皮膚及胸大肌，有利于清除腋窩淋巴結(jié)。切口以腫塊為中心縱梭形切開，上起腋前緣與鎖骨正中連線的中點(diǎn)，下至肋弓。兩邊距腫瘤3～5cm，順皮膚與皮下脂肪間隙向切口遠(yuǎn)側(cè)游離，內(nèi)至胸骨中線，外達(dá)背闊肌前緣。切除胸大肌時，鎖骨下保留2.0cm的胸大肌，將其余胸大肌及胸小肌全部切除。剪開喙鎖筋膜及腋血管鞘，顯露腋靜脈、動脈、及臂叢神經(jīng)。從鎖骨下靜脈人胸處開始，沿鎖骨下靜脈解剖，將腋血管下方所有向胸壁的分支靠主干處分別游離、鉗夾、切斷、結(jié)扎，并消除血管及神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)、脂肪及筋膜。

2結(jié)果

①所有患者手術(shù)后當(dāng)天即可活動患側(cè)上肢，無血液循環(huán)障礙?；紓?cè)上肢無水腫31例，輕度水腫9例，水腫均在3～5d全部消退。住院時間12～31d，平均22.5d。②40例患者每年隨訪一次，最短1.5年，最長10年，其5年生存率與乳腺癌分期有著密切相關(guān)，結(jié)果見表1。

與文獻(xiàn)報導(dǎo)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌5年生存率分別為93%、81%、45%，很是相近 [2]。

3討論

乳腺癌是一種全身性疾病，早期易有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療上是以手術(shù)為主，聯(lián)合放療、化療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)藥治療及分支靶向治療在內(nèi)的綜合治療。然而在基層醫(yī)院，因醫(yī)療條件有限，且患者疾病知識貧乏，對放、化療的恐懼以及經(jīng)濟(jì)條件所限，多數(shù)患者要求\"一刀切\(zhòng)"式的治療。

本組40例患者中，Ⅰ期乳腺癌11例，占27.5%，因不愿接受長期化療及本院無放療設(shè)備放棄行保乳手術(shù)或改良根治術(shù)，均行保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)。Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌29例，占72.5%，是經(jīng)典根治術(shù)的絕對適應(yīng)癥。由于經(jīng)典根治術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)上肢運(yùn)動功能受限及上肢水腫，我院采用保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)既達(dá)到保證上肢的運(yùn)動功能及控制水腫的效果，又徹底清除了腋窩淋巴結(jié)，取得了良好的療效。

胸大肌的功能主要是使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈、旋內(nèi)。保留鎖骨下2cm的胸大肌，可保存上述功能，確保患側(cè)上肢運(yùn)動功能不受影響。另外，頭靜脈從三角肌、胸大肌間隙順胸大肌上緣走行，保留上部胸大肌，可有效地防止頭靜脈受損，從而保證患側(cè)上肢血液回流，減少靜脈性水腫的發(fā)生。

注意事項①徹底根治。乳房含有豐富的淋巴管網(wǎng)，在乳腺癌轉(zhuǎn)移過程中具有重要臨床意義。據(jù)報道腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約60%[3]，腋淋巴結(jié)包括胸肌淋巴結(jié)（接受乳房外側(cè)、中央、胸及腹前外側(cè)壁的淋巴回流，乳腺癌轉(zhuǎn)移首先侵犯該組淋巴結(jié)，切除下部胸大肌即可將其清除）、外側(cè)淋巴結(jié)、肩胛下淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)（位于胸大小肌之間，切除全部胸小肌及外側(cè)胸大肌即可將其全部清除）、尖淋巴結(jié)。②防止血管損傷：剝離腋血管時，先切開胸小肌下的喙鎖筋膜，然后從腋鞘中部用鑷子提起，先剪開一小口，將止血鉗插入，沿血管表面分離，使血管與鞘膜間有一間隙，再將鞘膜提起剪開，可防止剪破血管壁。③防止神經(jīng)損傷。由于保留部分胸大肌，必須保留相應(yīng)的神經(jīng)才能防止肌肉萎縮、纖維化，確保上臂正常運(yùn)動。據(jù)報道：胸上神經(jīng)與胸肩峰血管伴行，支配胸大肌的上三分之一，保留該神經(jīng)尤為重要[4]。如果平第二肋軟骨上緣水平橫行切斷胸大肌，則可以避免對胸上神經(jīng)的損傷。在清理腋窩時還需注意保護(hù)胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)。為避免損傷上述神經(jīng)，若辨認(rèn)不清，可用鑷子輕輕夾持，觀察是否引起所支配的肌肉收縮，即可得到證實。④防止創(chuàng)緣皮膚壞死。該手術(shù)損傷范圍大，術(shù)后可因皮瓣處理不當(dāng)所致皮膚壞死。在皮膚張力大時，可將切口上下端對位縫合，中央殘留一個梭形創(chuàng)面，用中厚片游離植皮，或者在皮瓣上用尖刀戳孔（平均5cm的皮瓣中央戳約長1.2cm裂孔），加壓包扎。包扎時壓力要均勻適當(dāng)，過緊會影響血液循環(huán)，不利皮瓣成活，過松則難以達(dá)到壓迫止血之目的。⑤防止血腫形成。該手術(shù)皮下積血較常見，好發(fā)于鎖骨下及腋窩下部。防治方法：除術(shù)中徹底止血外，引流不暢及壓迫包扎不確切是其主要原因。引流物必須放置于最低位，同時采用中等負(fù)壓吸引。皮瓣戳孔加壓包扎，一方面通過外界加壓起到壓迫止血，減少滲血、滲液的作用。另一方面，使創(chuàng)面的滲血、滲液通過皮膚所戳的裂孔及時引流到體外，而被加厚的敷料所吸收。同時可使皮瓣緊緊貼在胸壁上，通過創(chuàng)面的血漿滲透營養(yǎng)皮瓣，便于新生毛細(xì)血管進(jìn)入皮瓣，形成新的血液循環(huán)，以保證血液供應(yīng)。另外，戳孔能減少縫合時皮膚的張力，改善皮瓣血供，利于皮瓣成活，提高乳腺癌治療效果。

綜合上述分析討論：本人認(rèn)為，保留部分胸大肌的乳腺癌根治術(shù)既達(dá)到了根治的目的（5年生存率與文獻(xiàn)報道相近），又消除了經(jīng)典根治術(shù)后患側(cè)上肢運(yùn)動功能障礙及水腫的發(fā)生，在基層醫(yī)院仍較為適用。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：115 289.

[2]Weng ZY， Quan ZW， WU KJ， Progress of surgical treatment for breast cancer，Shanghai Di Er Yi ke Da Xue Xue Bao，2001，21（1）：93 96.Chinese.

[3]裘法祖，外科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，323.

[4]沈魁，何三光.實用普通外科手術(shù)學(xué)[M].沈陽：遼寧教育出版社，1989，118.

編輯/許言