肝膽手術后膽瘺臨床治療體會

摘要：目的 對肝膽手術后膽瘺的臨床治療方法和治療效果進行觀察和分析。方法 選擇30例于2012年1月～2013年9月在我院進行肝膽手術后膽瘺治療的患者資料進行研究和分析，對全部患者對癥治療，分析治療效果。結果 持續(xù)治療6w后，全部肝膽手術后膽瘺患者均獲得治愈，治愈率為100%，沒有患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥，7例單純腹腔引流治療2w內痊愈，3例再次手術患者2w內治愈，7例行生長激素和腹腔引流治療患者2w內治愈，全部3例行內鏡下鼻膽管引流以及腹腔引流患者2w內均獲得治愈，不同治療方式治療后2w內治愈率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后6w內治愈率差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 膽瘺的主要引發(fā)原因為肝膽手術損傷，保證引流的暢通性，使梗阻及時獲得解除，并對患者行內鏡下鼻膽管引流、腹腔引流以及應用生長激素、腹腔引流能夠在短期內取得較高治愈率。

關鍵詞：肝膽手術后膽瘺；治療方法；治療效果

作為肝膽手術后的較為普遍的一種并發(fā)癥，肝膽手術后膽瘺能夠對患者的身體健康和生活質量產(chǎn)生非常嚴重的不良影響，并加大患者的痛苦，本次研究特就肝膽手術后膽瘺臨床治療方法和治療效果進行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇30例于2012年1月～2013年9月在我院進行肝膽手術后膽瘺治療的患者，其中，女性患者占9例，男性患者占21例，患者年齡范圍居于23～79歲，年齡平均值為（47.8±4.3）歲。3例患者行肝外清創(chuàng)手術，4例患者行肝葉切除手術，5例患者行膽腸Roux-en-y吻合手術，2例患者行膽總管探查T管引流術，6例患者行開腹膽囊切除術，10例患者行腹腔鏡膽囊切除術。所選患者手術完成后均出現(xiàn)彌漫性或者局限性腹膜炎癥，有大量膽汁自患者傷口或者腹腔引流管流出，。對全部患者進行CT以及B超檢查，結果顯示5例患者膽道造影劑外泄，16例患者右膈下積液，9例患者十二指腸腹膜后間隙積液、積氣。19例患者手術完成3d內出現(xiàn)膽瘺，7例患者術后1w出現(xiàn)膽瘺，4例患者術后2w出現(xiàn)膽瘺。4例患者拔T管后膽瘺，7例患者膽囊管殘端瘺，8例患者膽總管空腸吻合口瘺，6例患者膽總管切口瘺，17例患者肝創(chuàng)面膽管瘺。患者主要臨床癥狀為腹脹、腹痛等。

1.2方法 確保膽管引流以及腹腔引流的通暢性，對患者進行營養(yǎng)支持治療，同時進行并發(fā)癥以及感染防治。對腹腔引流患者進行腸外營養(yǎng)支持、禁食并應用抗菌素，確保引流管的通暢性。若患者膽瘺現(xiàn)象嚴重，則需立即采取手術治療方式[1]。13例患者行單純腹腔引流治療，若患者出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象后若原來沒有進行腹腔引流，則進行腹腔穿刺置管引流，該操作需在B超指導下進行，若原來即行腹腔引流，則保持引流管的通暢性；6例患者再次接受手術治療；對8例患者進行生長激素應用和腹腔引流治療，即在進行腹腔引流的同時，每日皮下注射8U生長激素，持續(xù)應用1～2w；3例患者同時行內鏡下鼻膽管引流以及腹腔引流，除了對患者行腹腔引流外，于患者發(fā)生膽瘺后2～10d，對漏口部位進行確定，若為肝內膽管漏則于漏口處放置鼻膽管，若為肝外膽管漏，則于肝內膽管部位放置鼻膽管，外接引流袋[2]。

1.3觀察指標 分別于治療2w后以及6w后對不同治療方法的治愈率進行比較和分析。

1.4統(tǒng)計學方法 本次研究中進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析的專業(yè)性軟件為SPSS13.0，采用t檢測計量資料，采用χ2檢驗計數(shù)資料，若P<0.05，則說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

持續(xù)治療6w后，全部肝膽手術后膽瘺患者均獲得治愈，治愈率為100%，沒有患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥，所有患者最終痊愈出院，對全部患者進行為期3～6個月時間的隨訪，結果顯示患者取得了理想的恢復效果。7例單純腹腔引流治療2w內痊愈，占53.85%，3例再次手術患者2w內治愈，治愈率為50%，7例行生長激素和腹腔引流治療患者2w內治愈，治愈率為87.50%，全部3例行內鏡下鼻膽管引流以及腹腔引流患者2w內均獲得治愈，治愈率為100%，不同治療方式治療后2w內治愈率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療6w內治愈率差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

膽瘺包括膽內瘺和膽外瘺，主要表現(xiàn)在含有膽汁的液體或者膽汁通過非正常途徑持續(xù)流出，主要引發(fā)原因為病理因素導致肝外膽管解剖學變異或者膽囊三角解剖結構不合理，手術操作不當損傷患者膽道從而形成膽瘺[3]。該病癥在臨床上具有較高的發(fā)生率，近期內接受膽道手術治療的患者發(fā)生膽瘺的幾率較高，通常情況下，若患者膽瘺持續(xù)時間較短且腹腔膽瘺流量較小則不會出現(xiàn)非常明顯的癥狀，若患者膽瘺流量較大且引流無效，會導致患者出現(xiàn)反跳痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應，病情嚴重時甚至會引發(fā)中毒性休克[4]。為了使患者的痛苦得到有效緩解，同時保證患者的生命安全，一旦發(fā)生膽瘺必須立即明確發(fā)生原因并進行對癥治療，有效縮短康復進程。

膽瘺的主要引發(fā)原因包括以下幾個方面：患者自身的營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥以及年齡等方面因素為重要的引發(fā)原因，隨著年齡的不斷增大，患者罹患低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、慢性支氣管炎以及糖尿病的幾率也隨之增高，會對患者的手術耐受能力造成不良影響，同時還會延遲其組織修復時間，減慢術后竇道形成速度，不利于吻合口的迅速愈合；手術醫(yī)生由于技術不精，欠缺臨床操作經(jīng)驗，容易導致手術操作失誤、手術野無法得到良好暴露以及解剖層次不清等不良現(xiàn)象；慢性炎癥對患者膽囊造成長期刺激，導致其膽總管、右肝管與患者膽囊壺部形成緊密粘連，加大辨認局部解剖關系的難度，很容易造成判斷失誤，從而引發(fā)膽管損傷[5]。

對漏出膽汁進行腹腔內引流以及腹腔外引流為臨床上的基本治療原則，臨床診斷需結合膽瘺的嚴重程度，若患者行肝膽手術治療后3～7d內膽汁引流量沒有減少跡象或者出現(xiàn)上升現(xiàn)象，未進行引流的患者出現(xiàn)腹脹、腹痛以及發(fā)熱等不良反應則應立即對患者進行腹腔穿刺以及B超檢查以獲得確診[6]。非手術治療不需要進行麻醉，且不會產(chǎn)生創(chuàng)傷，因此能夠加快患者的愈合速度，但是患者出現(xiàn)瘺口遠端腸梗阻、高流量漏以及急性彌漫性腹膜炎癥狀時，非手術治療難以取得理想的治療效果，為避免延誤患者病情，必須對患者進行手術治療[7]。

生長抑素在胃腸道植物神經(jīng)以及胰腺D細胞中大量存在，能夠有效抑制胰腺多肽、胰島素以及胃腸液的分泌，還能夠抑制胰酶對促胰液素以及膽囊收縮素的反應，此外，還具有減少膽汁分泌量以及松弛膽道括約肌的功效，可使腹腔引流管膽汁量得到有效減少，從而發(fā)揮肝臟保護作用[8]。

為了使膽瘺發(fā)生率得到有效降低，緩解和減輕患者的痛苦，大大縮短患者的康復進程，必須采取有效的預防措施：確保手術操作的無菌性和規(guī)范性，臨床醫(yī)生必須對膽道解剖變異進行充分的把握，為了避免出現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷，手術進行過程中發(fā)生出血現(xiàn)象后不可盲目鉗夾止血，不得對肝門區(qū)進行結扎或者大塊切割。切除膽囊后應使用清潔紗布擦拭膽囊床，若有黃色膽汁印跡存在，需要立即查找來源并進行有效處理[9]；手術完成后對引流管以及T管加強護理，避免引流管或者T管出現(xiàn)脫出現(xiàn)象。手術完成2w后可拔除T管，在進行T管拔除前需要進行造影，以明確是否有結石殘留。若患者罹患糖尿病或者有嚴重的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，則應該適當延長拔管時間，避免由于竇道愈合不良而引發(fā)膽瘺。在進行拔管操作時不可用力，避免竇道被撕破引發(fā)膽瘺[10]。

本次研究中，全部肝膽手術后膽瘺患者持續(xù)治療6w后均獲得治愈沒有患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥，不同治療方式治療后2w內治愈率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療6w內治愈率差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)充分表明，為了使肝膽手術后膽瘺的發(fā)生率得到有效降低，在對患者進行肝膽手術前必須做好各項手術檢查，同時保證手術過程中操作的無菌性和合理性，手術完成后對患者生命體征進行密切觀察?；颊咭坏┏霈F(xiàn)膽瘺現(xiàn)象需要立即根據(jù)病情的嚴重程度采取科學合理的治療辦法，以使患者的身體素質和生存質量得到有效改善和優(yōu)化。內鏡下鼻膽管引流、腹腔引流以及應用生長激素、腹腔引流短期內治愈率較高，能夠有效緩解和減輕患者痛苦，具有較高的臨床應用和推廣價值。

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編輯/哈濤