類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證治概況

摘要：通過(guò)回顧近年來(lái)中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究狀況，概述出本病中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、治法治則，提示中醫(yī)療法對(duì)本病治療療效顯著，具有廣闊的前景，并提出目前中醫(yī)治療本病存在的問(wèn)題及建議。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)治療；綜述

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆宰陨砻庖咝约膊。饕奂笆肿阒行￡P(guān)節(jié)，病情反復(fù)遷延，若得不到及時(shí)診斷和早期合理治療可導(dǎo)致骨質(zhì)損害、關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙，造成不同程度的殘疾，預(yù)后不良。RA逐步成為影響人們生活健康的主要疾病之一[1]，該類患者長(zhǎng)期遭受疼痛、殘疾、治療后不良反應(yīng)及精神壓力等，從而嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。

1病因病機(jī)

RA屬中醫(yī)學(xué)\"痹證\"、\"骨痹\"、\"歷節(jié)風(fēng)\"、\"鶴膝風(fēng)\"等范疇，《素問(wèn)·痹論》曰\"風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹\"，\"所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。\"《濟(jì)生方·痹篇》謂\"皆體虛，腠理空虛、受風(fēng)寒濕氣而成痹也\"。指出痹癥的發(fā)生不外乎虛實(shí)兩端，虛為正氣虛損，實(shí)則責(zé)之于風(fēng)、寒、濕等。袁立霞等[2]認(rèn)為RA的病因病機(jī)多由于正氣的虛弱，致使機(jī)體衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)濕之邪乘虛侵襲，日久蘊(yùn)而化熱，濕熱交阻，壅遏于骨節(jié)經(jīng)脈，從而引發(fā)風(fēng)濕熱痹；或由于素體脾胃虛弱，運(yùn)化失常，加之膏脂蘊(yùn)積，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)與濕熱相搏，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血不得流通而成風(fēng)濕熱痹。劉健等[3]認(rèn)為，RA的根本病因是脾胃功能受損，氣血營(yíng)衛(wèi)不足；脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生兼瘀血阻滯。陳光星等[4]認(rèn)為正氣虧虛加上外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)導(dǎo)致了RA的發(fā)生。正虛主要包括肝腎不足、陰血虧虛和衛(wèi)表氣虛等方面，邪實(shí)包括風(fēng)邪、寒邪、水濕、痰飲等。朱震[5]、王燕[6]等人認(rèn)為RA發(fā)病病因以腎虛為先，腎虛是痹病發(fā)生的重要內(nèi)因。適燕笙[7]根據(jù)傳統(tǒng)\"六氣皆能化火\"的理論，結(jié)合現(xiàn)代研究認(rèn)為RA為先天稟賦不足，肝腎精虧，營(yíng)衛(wèi)俱虛，復(fù)因六氣化火，濁毒瘀熱久留而成。

2辯證分型

曾禎[8]認(rèn)為RA 的分型應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，舌脈象，具體可分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型。王永梅等[9]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為急性期與緩解期，急性期又分風(fēng)寒濕痹型和濕熱阻絡(luò)型。薛盟舉[10]總結(jié)多數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，提出RA 的分型主要有寒濕阻絡(luò)型、濕熱阻經(jīng)型、痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型，此外，除上述常見(jiàn)證型外，還可見(jiàn)熱毒內(nèi)盛型、正虛邪戀型、脾胃虛損型、氣血虧虛型、寒熱錯(cuò)雜型等。陳光星等認(rèn)為RA 表現(xiàn)為寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀互結(jié)、肝腎兩虛和氣陰兩虛等5 種比較常見(jiàn)的證型。王艷玲等[11]對(duì)192 篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的RA中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再將完全相似的證型合并并進(jìn)行統(tǒng)一，最后按照統(tǒng)計(jì)頻率的高低順序確定了12種常見(jiàn)證型，如肝腎虧虛、風(fēng)濕熱痹、濕熱痹阻、痰瘀阻絡(luò)、氣血虧虛、寒濕痹阻、風(fēng)寒濕痹、瘀血痹阻、寒熱錯(cuò)雜、脾腎陽(yáng)虛等。

3中醫(yī)治療

對(duì)于RA 的治療原則歷代醫(yī)家觀點(diǎn)各不相同，但總的治療原則即扶正祛邪。不外內(nèi)外二法治療：①中醫(yī)內(nèi)治法，RA是一種自身免疫性疾病，目前中西醫(yī)均無(wú)特效藥物或方法治療，因此臨床上也暫無(wú)規(guī)范化治療路徑。王振亮[12]認(rèn)為從肝論治RA療效確切，值得推薦。龔艷等[13]根據(jù)《血證論·痹痛》中提到的：\"身體不仁，四肢疼痛，今名痛風(fēng)，古曰痹證。虛人感受外風(fēng)，客于脈分，則為血痹\"，故從瘀論治RA 在臨床上得到很好的療效。劉健[14]從脾論治痹癥，主張健脾益氣、化濕通絡(luò)法。王燕認(rèn)為腎虛痹證的發(fā)展中起著重要的作用。因此， 在臨床實(shí)踐中，應(yīng)多加重視益腎藥物或益腎法對(duì)RA 的治療作用。李廣文[15]認(rèn)為，應(yīng)緊緊抓住\"久病多瘀\"、\"久病入絡(luò)\"等特點(diǎn)，辨別寒熱，按照急則治其標(biāo)、緩則治其本及標(biāo)本兼治的原則施治。清代《顧松園醫(yī)鏡》認(rèn)為熱痹不僅可由感受濕熱之邪引起，而且風(fēng)寒濕痹可\"邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊幔瑵褡優(yōu)橥碶"，提出\"通絡(luò)活血、疏散郁滯劑中參與降火、清熱、豁痰之品\"是其治療大法。治療宜重用清熱、祛毒、化瘀藥物，適燕笙擬方如下：黃芪30g，生蒲黃15 g，炒五靈脂15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，生地黃30g，虎杖30g，青蒿30g，蒼術(shù)10g，細(xì)辛3g，知母30g，蜈蚣2條。取得一定療效。清代董西園在《醫(yī)級(jí)·雜病》中論述痹之病因時(shí)明確指出：\"痹非三氣，患在痰瘀\"。陳龍全等[16]認(rèn)為痰瘀阻滯是內(nèi)外因綜合作用的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，藥用小活絡(luò)丹加減，偏痰阻者以指迷茯苓丸加減。劉端勇[17]、王英[18]等選擇蟲(chóng)類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得良好效果。②中醫(yī)外治法：目前中醫(yī)外治法結(jié)合內(nèi)治法在臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也頗有特色，常用的外治法如針灸療法、推拿療法、中草藥熏蒸、腹針療法、灸法、穴位注射[19]等。郝桂鋒[20]提出運(yùn)用某些藥物（如川芎嗪注射液、一枝蒿注射液、維生素C、維生素B6、甲鈷胺等）穴位注射治療頗有療效。

4存在問(wèn)題

最近幾年中醫(yī)治療RA已經(jīng)取得了令人矚目的成果。然而，其治療中仍有些方面不令人滿意，仍存在一些尚待解決的問(wèn)題：①由于RA的病因病機(jī)尚不明確，故缺乏以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的、先進(jìn)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法和嚴(yán)格研究設(shè)計(jì)下的基礎(chǔ)研究。②對(duì)臨床有效的方藥不能只局限于傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而要把這些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論化、系統(tǒng)化研究，尤其應(yīng)注意遠(yuǎn)期療效的觀察，使結(jié)論具有可比性、重復(fù)性和先進(jìn)性，以利于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展；③應(yīng)注重綜合治療方法的研究，以提高RA的治療效果，如飲食調(diào)節(jié)、功能鍛煉、外治法等的聯(lián)合運(yùn)用。④經(jīng)方治療RA 是我國(guó)治療RA 等難治性免疫性疾病的一大特色，但迄今為止，其作用環(huán)節(jié)和機(jī)理仍不明確，以致于嚴(yán)重影響經(jīng)方的推廣和進(jìn)行國(guó)際性開(kāi)發(fā)，這也是當(dāng)前制約中醫(yī)藥治療RA 等自身免疫性疾病推廣應(yīng)用的關(guān)鍵問(wèn)題。

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編輯/申磊