前交通動脈瘤破裂手術夾閉54例臨床分析

摘要：目的 分析前交通動脈（Anterior Communicating Artery，ACoA）瘤破裂顯微手術夾閉的臨床效果。方法 選取2000年1月～2013年8月來我院就診的破裂前交通動脈瘤患者，要求手術夾閉治療者，共54例，收集分析他們的臨床資料。結果 手術中有8例動脈瘤破裂出血。48例患者術后恢復良好，4例術后并發(fā)腦梗塞導致偏癱，2例Hunt-HessⅣ級患者中，1例術中因大出血死亡，1例術后因呼吸衰竭死亡。術后隨訪無復發(fā)。結論 顯微手術夾閉前交通動脈瘤安全可靠，效果不容置疑。但應該注意選擇適應癥和手術時機。術中配合控制性低血壓，應用臨時阻斷技術，進行終板造瘺等措施，可以取得更好的治療效果。

關鍵詞：前交通動脈瘤破裂；顯微夾閉手術；手術注意事項

前交通動脈瘤占顱內動脈瘤的30～37%[1]，位置深，其穿通支解剖變異多見，周圍結構不能損傷，這一部位的手術是每一個神經血管外科醫(yī)生必須跨過的坎。本文通過其顯微夾閉手術效果的分析，探討前交通動脈瘤的手術注意事項。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2000年1月～2013年8月在我院就診治療，要求手術夾閉治療的54例前交通動脈瘤患者，其中男性26例，女性28例。年齡32～70歲，平均46.3歲。所有患者的首發(fā)癥狀均為蛛網膜下腔出血，同時伴有頭痛、惡心嘔吐和明顯的腦膜刺激征等癥狀。46例患者出現意識障礙， 3例患者出現動眼神經麻痹，6例患者存在視神經損傷，8例患者表現為不同程度的癱瘓，2例患者癲癇發(fā)作。CT檢查結果顯示，前縱裂池積血47例，額葉血腫7例，同時破入腦室4例。Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例，Ⅳ級2例。所有的病例均經CTA明確診斷，其中有42例單發(fā)動脈瘤，12例多發(fā)動脈瘤，同側后交通動脈瘤4例，大腦中動脈瘤5例；頸內動脈瘤3例。31例動脈瘤的直徑小于1cm，16例直徑在1.0～1.5cm，7例直徑在1.5～2.5cm。

1.2方法 患者一般于動脈瘤破裂出血72h內完成治療，征求患者家屬的意見，要求開顱夾閉手術的患者行顯微手術夾閉動脈瘤，Hunt-HessⅣ級的患者，入院后1～2 w手術。本組患者共54例。

顯微手術夾閉：本組全部采用翼點入路。切口盡量低，磨除蝶骨嵴，骨窗達顱底水，磨平眶頂，剪開硬膜，顯微鏡下解剖外側裂池，充分釋放腦脊液，使腦組織回縮。剪開頸動脈池、分開解剖側裂，打開大腦前及大腦中動脈起始部的蛛網膜，剪開Liliequist 膜，依次解剖視交叉池，腳間池，終板池，以利血性腦脊液引流，同時使顱內壓下降，沿A1段順行分離接近ACoA，即可發(fā)現動脈瘤。分離暴露載瘤動脈近、遠端，并暴露對側大腦前動脈A1段，然后控制性低血壓，臨時阻斷載瘤動脈的近遠端，分離瘤頸，大的動脈瘤穿可刺抽吸后使其萎縮，并用雙極電凝凝固使其縮小，寬頸動脈瘤也可電凝瘤頸使其縮小，然后用動脈夾夾閉。

1.3術后隨訪 患者術后3m、6m、1年定期隨訪，觀察患者的術后恢復情況，必要時行CT、CTA或DSA檢查。

2結果

54例患者行顯微手術夾閉，49例于入院后72 h內手術，余5例患者入院后72h～2w手術（3例因患者年齡較大，2例為Hunt-HessⅣ級患者）。其中有8例動脈瘤術中破裂出血。48例患者術后恢復良好，4例術后并發(fā)腦梗導致偏癱，2例Hunt-HessⅣ級患者，1例術中因大出血死亡。1例術后因呼吸衰竭死亡。術后隨訪過程中，患者無復發(fā)。

3討論

3.1前交通動脈瘤的解剖特點 Willis環(huán)是腦循環(huán)的樞紐，而ACoA則連接兩側頸內動脈系統的血流， 平衡兩側大腦前動脈的血液循環(huán)， ACoA的前壁、后壁、下壁發(fā)出細小穿動脈；供應下丘腦，視交叉，前穿質等重要結構。部分Heubner回返動脈起源于ACoA的上壁和前壁。ACoA位于左右大腦前動脈之間，下有視交叉、終板，終板是顯微手術中的重要標志，它是三腦室前壁的主要組成部分，是一層薄薄的灰質，表面由一層軟膜覆蓋。ACoA發(fā)出的下丘腦穿動脈就分布于終板周圍，經過終板外側角或者穿過終板進入下丘腦。可見，ACoA的周圍結構復雜而重要，又是顱內動脈瘤的好發(fā)部位，并好發(fā)于優(yōu)勢側大腦前動脈A1 段和前交通動脈的接合點，且瘤頸常累及同側大腦前動脈。前交通動脈瘤尤其是直徑小于1cm的動脈瘤很容易破裂[2]，動脈瘤破裂后血腫與周圍組織及穿動脈粘成一團，解剖分離比較困難。目前前交通動脈瘤公認的有效的治療方法只有開顱顯微手術夾閉[3]和血管內栓塞介入治療[4]。

3.2手術治療 對不愿意做介入手術的患者，我們掌握的手術適應癥如下：①患者全身狀況好， 能耐受手術，瘤頸比例小于2，②合并顱內大血腫，③腦血管痙攣較重，④巨大動脈瘤有占位效應的病例， ⑤Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，70 歲以下，⑥小動脈瘤在血管栓塞過程極易發(fā)生破裂者。⑦Hunt-Hess分級IV級合并腦內較大血腫者。

如果患者一般狀況好，前交通動脈瘤破裂后應爭取72 h內手術夾閉，術中夾閉動脈瘤后，應清除顱內血腫及蛛網膜下腔出血，起到降低顱內壓，減少腦血管痙攣，恢復腦的血液灌注，減少腦損害，從而降低死亡率和病殘率。如果年齡大、全身狀況差，Hunt- HessⅣ級的患者，因為手術效果差，手術并發(fā)癥多，術后醫(yī)患關系處理復雜，建議動員行介入手術或延期開顱夾閉手術，我們認為，手術應該以效果及安全作為標準，根據患者及醫(yī)生的技術采用個體化原則，不能被醫(yī)生的意愿及醫(yī)院的需要所左右，不能片面強調夾閉手術或介入手術的優(yōu)點。部分患者經脫水，止血，對癥治療后，一般狀況改善，腦水腫減退，Hunt- Hess級別提高，再進行開顱，可見動脈瘤壁反應性增厚，瘤腔內有血栓形成，瘤頸容易顯露，出血率降低，這樣成功率明顯提高，手術效果明顯改善。

雖然很多入路可以夾閉前交通動脈瘤。但我們認為經翼點入路處理前交通動脈瘤已經足夠，從動脈瘤優(yōu)勢供血動脈側進行手術，有利于暴露動脈瘤之前就能控制近端血供。這一手術路徑短，對腦牽拉輕，視野開闊，可夾閉動脈瘤同時清除血腫，能預防術中動脈瘤破裂出血，術中破裂出血也容易處理，術中可以應用預防腦血管痙攣的措施。

術中腫瘤破裂出血是手術夾閉治療前交通動脈瘤的常見并發(fā)癥。臨床實踐中，。我們認為兩個措施非常有用。①在接近動脈瘤復合體時，麻醉要加深，用硝普鈉或硝酸甘油，將血壓控制在正常2/3水平，即90～100 mmHg，并持續(xù)至動脈瘤夾閉結束。②充分分開側裂，暴露側裂區(qū)，分離時按載瘤動脈近端→遠端→動脈瘤頸→瘤體的順序解剖，應用臨時阻斷技術，可預防分離的過程中引起的動脈瘤破裂出血。在處理動脈瘤頸及瘤體時，應該先臨時阻斷后再做分離操作，但臨時阻斷的時間不得超過15 min[5]。如果15min內無法完成操作，應放開臨時阻斷夾3 min 后再臨時阻斷。有時動脈瘤暴露比較困難，切除直回部分可以幫助暴露。直回部分切除應在軟腦膜下進行， 切除范圍長1cm，寬幾毫米，足夠暴露動脈瘤就行?？纛~動脈在直回附近，要妥善保護。無論切除直回與否，術后都可能出現精神綜合征[6]。動脈瘤夾的葉片長度必須適中，我們認為動脈瘤夾夾閉瘤頸后夾片仍有2 mm的長度最為合適，太短無法完全夾閉，太長有可能會損傷血管和神經。個別患者我們夾了2個動脈瘤夾。分離及上夾的全過程要注意保護血管穿通支。有時瘤體太大，可以用雙極電凝小心凝固使其變小，但要注意調小雙極電凝功率使用小電流，并且雙極電凝夾末端保持濕潤，避免粘連。動脈瘤夾閉后穿刺抽癟動脈瘤，并再次用雙極電凝反復電凝瘤體，使其更縮小更牢固。檢查動脈瘤夾閉滿意，夾閉必須完全，大腦前動脈分支及穿支血管不得誤夾，否則必須重夾，直到滿意為止[7]。當動脈瘤滿意夾閉后，我們常規(guī)進行終板造瘺。因為這個部位的出血經常破入腦室內，容易引起阻塞性腦積水，終板造瘺可以預防術后腦積水，另外，使腦脊液引流更加通暢，可以降低顱內壓，恢復腦的血液循環(huán)，減少腦血管痙攣現象。

對于術前昏迷的患者，我們常規(guī)在術中留置腦室外引流管，①可以引流血性腦脊液，②可以降低顱內壓，對避免腦血管痙攣現象，恢復腦的血液循環(huán)有很大的幫助。

對于腦腫脹，腦缺血明顯的患者，估計術后顱內壓較高的患者，手術中去骨瓣減壓是明智的選擇。因為保持較低水平的顱內壓，在循環(huán)穩(wěn)定的情況下，就是提高了腦的灌注壓。我們在術后復查DSA時，發(fā)現去骨瓣減壓患者的腦血管痙攣比沒有去骨瓣減壓的患者，腦血管痙攣的程度顯著減輕，可能和去骨瓣減壓的患者，顱內壓控制較好有關。

綜上所述，顯微手術夾閉前交通動脈瘤，安全可靠，效果不容置疑，但應該注意選擇適應癥和手術時機。術中配合控制性低血壓，應用臨時阻斷技術，進行終板造瘺等措施，可以取得更好治療效果。

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編輯/申磊