去極化與非去極化肌松藥間的相互作用

摘要：去極化藥物與非去極化藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)存在一定的相互作用，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為兩者之間存在拮抗作用，但在某種條件下亦可產(chǎn)生增效作用。充分了解去極化肌松藥與非去極化肌松藥之間的相互作用對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。

關(guān)鍵詞：非去極化肌松藥物；去極化肌松藥物；相互作用

在臨床用藥中，往往會(huì)混合應(yīng)用去極化以及非去極化肌松藥物。例如在手術(shù)前予以琥珀膽堿進(jìn)行氣管內(nèi)插管，然后按照亞肌松劑量追加中長效的非去極化肌松藥物，能夠預(yù)防和控制琥珀膽堿術(shù)后可能存在的肌痛等不良反應(yīng)。在手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)用琥珀膽堿以加深肌松，以便于關(guān)腹，有效避免長效非去極化肌松藥物所致術(shù)后長時(shí)間呼吸抑制等[1]。本文就去極化藥物與非去極化藥物之間的相互作用作一綜述。

1預(yù)給藥非去極化肌松藥物對(duì)于去極化肌松藥的影響

臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用非去極化肌松藥物進(jìn)行預(yù)處理時(shí)，其對(duì)于去極化肌松藥物的起效時(shí)間、氣管插管條件、神經(jīng)肌肉的阻滯程度以及肌松恢復(fù)時(shí)間等均具有一定的影響。國外相關(guān)研究資料顯示，對(duì)患者應(yīng)用3mg筒箭毒堿、20mg加拉碘銨或者1mg泮庫溴銨進(jìn)行預(yù)處理，能夠使單獨(dú)應(yīng)用琥珀膽堿1mg/kg時(shí)的起效時(shí)間由原來的63s依次延長到122s、115s以及102s，這種效應(yīng)對(duì)于需要快速進(jìn)行插管的飽胃患者而言非常危險(xiǎn)。此外，有研究資料顯示，在琥珀膽堿注射前3min予以筒箭毒堿按照2mg/m2的劑量注射，劑量為3mg/m2的琥珀膽堿無任何的顫搐抑制作用，而單純應(yīng)用相同劑量的琥珀膽堿時(shí)，其顫搐抑制作用可達(dá)66%。在劑量為40mg/m2的琥珀膽堿時(shí)，其恢復(fù)至10%、50%以及90%的時(shí)間分別從原來的7.2min、8.4min以及10.4min明顯縮短至5.5min、6.7min以及8.0min[2]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用加拉碘銨或者筒箭毒堿進(jìn)行預(yù)處理對(duì)琥珀膽堿所具有的效應(yīng)無明顯影響。產(chǎn)生這種差異的原因可能是研究方法、病理以及藥物劑量等不同所致。

應(yīng)用小劑量的非去極化肌松藥進(jìn)行預(yù)處理以后，可減緩去極化肌松藥的起效時(shí)間，降低其阻滯程度，并縮短肌松恢復(fù)時(shí)間。應(yīng)用3mg的筒箭毒堿進(jìn)行預(yù)處理后，體重為70kg的患者所需琥珀膽堿插管量由原來的60mg增加到了100mg，即琥珀膽堿用藥量約增加66%時(shí)，方可獲得充分的肌肉松弛。

2追加藥非去極化肌松藥物對(duì)于去極化肌松藥的影響

在應(yīng)用琥珀膽堿之后應(yīng)用非去極化肌松藥物，其藥效將發(fā)生變化。相關(guān)研究資料顯示，在應(yīng)用劑量為1mg/kg的琥珀膽堿并待其作用完全恢復(fù)以后，再予以注射簡箭毒堿0.1mg/kg，藥物阻滯時(shí)程將由單獨(dú)用藥時(shí)的7min延長至27.1min。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用劑量為1mg/kg的琥珀膽堿以后立即追加泮庫溴銨，其阻滯程度將提高33%。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用0.2mg/kg的琥珀膽堿之后，追加0.2mg/kg的阿曲庫銨并不會(huì)影響其阻滯程度，但立即追加維庫溴銨則可起到增效的作用。國外有研究資料顯示，在對(duì)患者應(yīng)用0.1mg/kg的琥珀膽堿后，在起作用完全恢復(fù)以后追加40μg/kg的維庫溴銨，能夠產(chǎn)生96%左右的維庫溴銨，與單獨(dú)應(yīng)用80μg/kg的維庫溴銨時(shí)的98%無明顯差異[3]。產(chǎn)生上述差異的原因可能是麻醉方法、病例選擇以及肌松檢測方法等的不同所致，且與給藥時(shí)機(jī)以及給藥劑量等均具有密切的關(guān)系。

3去極化肌松藥對(duì)于非去極化肌松藥物的影響

在非去極化肌松藥的藥效部分恢復(fù)時(shí)，應(yīng)用去極化肌松藥，受非去極化肌松藥物殘余量以及恢復(fù)程度等不同的影響，可產(chǎn)生不同的作用。國外相關(guān)研究資料顯示，在應(yīng)用簡箭毒堿后恢復(fù)10%～50%時(shí)，予以40mg/m2的琥珀膽堿，結(jié)果顯示，患者在注射琥珀膽堿以后，其顫搐的高度迅速增加，并且在持續(xù)10～20s以后降低為0，約在5min以后，患者的顫搐高度又迅速恢復(fù)。在非去極化肌松藥物的藥效部分恢復(fù)時(shí)，予以去極化肌松藥，可能干擾終板生理，從而引起脫敏感阻滯，且將導(dǎo)致去極化肌松藥所具有的作用顯著減弱。因此，只有增加去極化肌松藥的劑量方可達(dá)到強(qiáng)化肌松的效果。但這將增加患者發(fā)生脫敏感阻滯效應(yīng)的危險(xiǎn)性。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用非極化肌松藥物時(shí)，其主要是通過競爭性地對(duì)接頭后乙酰膽堿受體產(chǎn)生阻斷作用，從而發(fā)揮其神經(jīng)肌肉阻滯作用，當(dāng)激動(dòng)藥物濃度增加時(shí)，這種阻滯效應(yīng)將被逆轉(zhuǎn)。而應(yīng)用去極化肌松藥時(shí)，其也可作為一種激動(dòng)藥物而對(duì)接頭后乙酰膽堿受體產(chǎn)生作用，從而使終板膜去極化以及離子通道開放，此后發(fā)生肌纖維收縮，即可引起非去極化肌松藥物的阻滯作用逆轉(zhuǎn)。但如果去極化肌松藥的給藥劑量過大，則將維持這種去極化狀態(tài)，致使肌膜的乙酰膽堿受體轉(zhuǎn)變成為不能激動(dòng)型[4]。這能夠解釋應(yīng)用小劑量去極化肌松藥物時(shí)所呈現(xiàn)出的對(duì)于非去極化藥物所致拮抗效應(yīng)。但隨著劑量的增加，去極化狀態(tài)被維持，即可發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯。關(guān)于其具體的發(fā)生機(jī)制，尚待進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓傳鋼.加快非去極化肌松藥起效的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（7）：1075-1078.

[2]陳長寶，王愛忠.加速非去極化肌松藥起效時(shí)間的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：307-309.

[3]Karabulut AK， Reisli R， Uysal II et al. An investigation of non-depolarizing muscle relaxants on embryonic development in cultured rat embryos.[J].European Journal of Anaesthesiology，2004，21（9）：715-724.

[4]王小明.不同用藥對(duì)非去極化肌松藥的應(yīng)用對(duì)比研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（上旬刊），2010，01（10）：14-15.

編輯/申磊