鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌球性鼻竇炎52例臨床分析

摘要：目的 探討真菌球性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷以及治療。方法 總結(jié)本科2003 年5月～2011年4月收治的52例真菌球性鼻竇炎的臨床資料，進(jìn)而研究其臨床現(xiàn)象、CT現(xiàn)象、手術(shù)方法及療效。結(jié)果 調(diào)查了所有病例術(shù)后6個(gè)月情況，數(shù)據(jù)表明治愈50例，沒有作用2例。這些病例都隨訪了1年以上，且沒有復(fù)發(fā)。結(jié)論 真菌球性鼻竇炎上面的頜竇最容易發(fā)病，篩竇和蝶竇不容易發(fā)病，額竇少見； 主要發(fā)病在單竇，如果得不到及時(shí)的治療，就會(huì)出現(xiàn)一側(cè)多竇的現(xiàn)象，難以見到雙側(cè)累及。鼻竇CT便于早期診斷，手術(shù)完全清除竇內(nèi)病變組織，建立通暢的長期引流通道是治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：真菌球性鼻竇炎； 鼻內(nèi)鏡； 手術(shù)

鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展為真菌性鼻-鼻竇炎的診療提供了新方法。本文報(bào)道2003年5月～2011年4月收集的隨訪資料完整的真菌性鼻-鼻竇炎52例， 均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)， 療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2003年5月～2011年4月在我科接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的真菌球性鼻竇炎患者52例。年齡25～72歲，平均51歲；男28例，女24例。病程1個(gè)月～25年，平均23.5 年。全部為單側(cè)病變。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床主訴鼻塞20例，涕中帶血14例，流膿涕13例，頭痛10例， 面頰脹痛7例， 嗅覺減退5例， 鼻痛3例， 牙痛2例， 合并糖尿病6例。檢查見合并患側(cè)鼻息肉7例，中鼻道膿性分泌物6例， 鼻中隔向患側(cè)偏曲5例， 鼻腔狹窄3例， 同側(cè)篩竇合并內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。

1.3 CT表現(xiàn) 所有病例均行多層螺旋CT掃描，其共同點(diǎn)：受累鼻竇內(nèi)密度均勻增高， 其間有類似于金屬密度的顆粒狀高密度影， 全部病例的CT均伴有不同程度的竇口骨質(zhì)破壞。病灶內(nèi)部分區(qū)域有密度不均勻的點(diǎn)狀或斑片狀鈣化影47例， 骨質(zhì)破壞46例（ 其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞22例， 上頜竇前壁破壞2例， 眶紙樣板破壞4例， 顱底破壞2例， 2處及以上骨質(zhì)破壞18例）。

1.4病理學(xué)檢查 曲霉菌40例， 毛霉菌3例， 放線菌2例， 白色念珠球菌2例， 青霉菌2例， 假弱酵母菌1例， 未明確的霉菌2例。其中8例黏膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子。

綜合以上各項(xiàng)特征分型如下： 鼻-鼻竇真菌球45例， 變態(tài)反應(yīng)真菌性鼻-鼻竇炎3例， 急性爆發(fā)性真菌性鼻-鼻竇炎2例， 慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎2例。

1.5方法 52例都屬于行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。10例全麻，42例使用表面麻醉加局部麻醉的方法。手術(shù)必須以完全清除病灶，改正解剖變異，擴(kuò)大竇口，恢復(fù)鼻腔的通氣與引流為原則。鼻中隔偏曲者先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，切除鉤突、擴(kuò)大上頜竇自然口，從前往后開放病變篩竇。結(jié)合病變范圍及部位，依次去除息肉，肥厚下鼻甲縮容，改正解剖變異，象反張中鼻甲，氣化中鼻甲等手術(shù)。完全清除鼻腔鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，以30°、70°鏡檢查上頜竇竇腔，特別在前壁和下壁交角處，較容易殘留真菌代謝物，結(jié)合彎吸引器徹底清除真菌團(tuán)塊（術(shù)中亦發(fā)現(xiàn)凡累及上頜竇者，其自然開口處大多被真菌團(tuán)塊占據(jù)，周圍骨質(zhì)壓迫吸收明顯，致上頜竇口病理性擴(kuò)大）。為清除上頜竇水腫的黏膜皺襞間可能殘存的真菌菌絲，反復(fù)生理鹽水沖洗術(shù)腔至沖洗液清亮。對病變嚴(yán)重、范圍廣者，術(shù)中最后用0.05%二性霉素B沖洗。因病變無組織內(nèi)的真菌侵犯，所以術(shù)中對沒發(fā)生息肉樣變的黏膜一律予以保留，常規(guī)真菌團(tuán)塊、黏膜、息肉送病理檢查。

1.6術(shù)后處理 上述病例，術(shù)后均堅(jiān)持定期鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥隨訪。術(shù)后6d內(nèi)：隔日1次；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：1次/w；術(shù)后4個(gè)月內(nèi)：1次/2w，至術(shù)腔完全上皮化。隨訪1次/3～4個(gè)月。鼻-鼻竇真菌球患者術(shù)后自行用生理海水鼻腔噴霧劑沖洗鼻腔3個(gè)月。變態(tài)反應(yīng)真菌性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后加服強(qiáng)的松20mg，1次/d共7d，10mg，1次/d共14d，5mg，1次/d共1個(gè)月，同時(shí)使用鼻用皮質(zhì)類固醇激素噴鼻（布地奈德鼻噴劑64μg/噴，1噴/側(cè)，2次/d，漸減量至隔日1次，長期應(yīng)用），并以含0.4g/L氫化可的松的生理鹽水沖洗鼻腔2個(gè)月。所有真菌性鼻-鼻竇炎患者，術(shù)后住院期間每日用0.05%二性霉素B在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下沖洗鼻腔鼻竇。積極治療全身性疾病并予適當(dāng)支持治療，出院后自行用生理海水鼻腔噴霧劑沖洗鼻腔2個(gè)月。

2 結(jié)果

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1997年，?？冢┻M(jìn)行療效評定[1]。全部病例隨訪1年以上，無失訪病例，隨訪率100%，治愈率96%。無效的2例均未堅(jiān)持規(guī)律復(fù)診，經(jīng)再次手術(shù)，術(shù)后規(guī)律換藥、沖洗獲治愈。所有病例均隨訪1 年以上，無復(fù)發(fā)。術(shù)后病理報(bào)告52例均發(fā)現(xiàn)真菌感染，且無組織內(nèi)真菌侵犯。

3 討論

真菌性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的一種特異性感染性疾病。其臨床分型以病變是否侵入黏膜動(dòng)脈、鼻竇黏膜和骨壁有無被破壞作為依據(jù)，進(jìn)而把真菌性鼻竇炎分為侵襲型與非侵襲型兩主要類： 前者比較常見，真菌侵染血管，病變不僅僅局限于黏膜范圍，產(chǎn)生黏膜壞死、骨質(zhì)被破壞，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)向周圍組織發(fā)展，侵及眶內(nèi)與顱內(nèi)； 后者真菌僅僅局限于黏膜表面[2]，并且沒有骨質(zhì)破壞。本組病例都屬于非侵襲型，都沒有黏膜壞死。非侵襲型者如果長期沒有進(jìn)行治療，或者機(jī)體抵抗力下降，這可能轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u型。

真菌孢子常存在于空氣中被吸入鼻腔、鼻竇，進(jìn)入鼻腔、鼻竇的真菌大部分被鼻黏膜上皮纖毛清除，即使存留于鼻腔、鼻竇的大多數(shù)情況下也不發(fā)病。真菌性鼻竇炎的病因目前并不清楚，近年來，該病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，可能與以下因素有關(guān)。①抗生素和激素的普遍應(yīng)用，使鼻腔和竇腔內(nèi)菌群失調(diào)，激活真菌而感染，本組8例患者有長期使用抗生素史；②同時(shí)患有慢性疾病如糖尿病，致使機(jī)體抵抗力下降；③局部解剖異常，導(dǎo)致鼻腔鼻竇的通氣、引流受阻，有利于真菌病的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為竇口鼻道復(fù)合體阻塞導(dǎo)致低氧環(huán)境有利于曲霉菌的生長。如果鼻竇解剖異常以及慢性鼻竇炎造成鼻竇通氣引流不暢時(shí)，將造成竇腔內(nèi)真菌存留。鼻竇的低氧及潮濕環(huán)境為真菌繁殖創(chuàng)造了良好的條件，致病菌絲進(jìn)一步使竇腔黏膜的清除功能減弱，更有利于真菌的大量繁殖。如此循環(huán)，互相加重，導(dǎo)致真菌性鼻竇炎的發(fā)生；④隨著工業(yè)化的進(jìn)程，環(huán)境污染的加重，有利于該病的發(fā)生；⑤由于人們健康意識的提高，體檢工作普遍開展，以及醫(yī)學(xué)影像的普及，使該病的檢出率隨之提高。

治療選擇：①功能性鼻內(nèi)鏡的手術(shù)：從上世紀(jì)90年代以來，伴隨著鼻內(nèi)鏡被廣泛的臨床應(yīng)用，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以提供清晰的視野，進(jìn)而清除鼻竇內(nèi)的真菌團(tuán)、病變黏膜組織以及分泌物，改正解剖異常，微創(chuàng)打開鼻竇口，使鼻竇的通氣引流得到了良好的改善，從而使鼻竇功能保全較完善，術(shù)后應(yīng)該定期在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，這作用甚大，清理產(chǎn)生的術(shù)腔痂皮，鏟除肉芽組織和不可逆的病變黏膜，解決粘連問題。這與傳統(tǒng)柯陸手術(shù)相比較，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷比較小，患者也沒有明顯的痛苦，并且恢復(fù)的比較迅速，基本上沒有后遺癥；②術(shù)后鼻腔沖洗。這是運(yùn)用物理機(jī)械的力量清除真菌代謝物和殘留的真菌以及術(shù)后纖維素性滲出物等，并且還有許多作者使用中、西藥沖洗治療的方法。筆者認(rèn)為，一旦手術(shù)中的病變被完全清理，運(yùn)用引流竇腔和恢復(fù)黏膜纖毛清除功能的方法，選擇比較普通的生理鹽水一樣可以達(dá)到?jīng)_洗目的。生理鹽水沖洗術(shù)腔能夠改善局部的血液循環(huán)而且促進(jìn)黏液纖毛的清除功能，便于減少術(shù)腔結(jié)痂，能夠保持鼻腔濕潤，促進(jìn)分泌物排出以及黏膜水腫的消退；③局噴皮質(zhì)類固醇激素治療加口服黏液促排劑也是非常重要的。尤其是患者全身應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素短期治療及鼻腔局部使用鼻噴激素，對消除黏膜水腫、減輕炎癥、降低鼻腔的超敏反應(yīng)、促使黏膜上皮化是必要的。

關(guān)于抗真菌藥物的使用。術(shù)后是否應(yīng)有抗真菌藥液沖洗，很多學(xué)者持不同意見。姜元芹等[3]研究表明，術(shù)后若用氟康唑抗真菌藥液沖洗術(shù)腔和生理鹽水沖洗術(shù)腔進(jìn)行比較，其愈合效果大致一樣。王剛等[4]報(bào)道，應(yīng)用0.05%的兩性霉素B沖洗術(shù)腔這便于抑制遺留在竇腔內(nèi)的真菌生長繁殖，因而可達(dá)到術(shù)后腔黏膜的快速恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)率的效果。Kuhn等認(rèn)為局部需使用抗真菌藥液進(jìn)行沖洗，這是手術(shù)后的一種輔助治療方法，或許可以減少竇內(nèi)真菌抗原的數(shù)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。本組病例術(shù)后以0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗術(shù)腔，得到了良好的療效。兩性霉素B能對殘留在竇腔內(nèi)的真菌性分泌物起到有效稀釋軟化及抗真菌作用，使分泌物附著力減弱而易于排出，抑制局部變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，有利于黏膜的良性轉(zhuǎn)歸。術(shù)后無需口服抗真菌藥物。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤