門診血液透析患者院外跌倒危險因素評估與干預措施

摘要：目的 門診血液透析患者院外跌倒危險因素評估，根據(jù)評估結果采取有效的預防措施，從而減低門診血液透析患者院外跌倒的發(fā)生。方法 通過評估患者跌倒的高危因素，運用Morse跌倒量表（MFS）對跌倒的高危人群進行評估，有針對性的對跌倒高危因素以及高危人群進行干預。結果 采取有針對性的干預措施明顯降低了患者跌倒事件（P<0.01）。結論 有針對性的干預措施可以有效地防止跌倒的事件的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，生活質(zhì)量較之前也大幅度提高。

關鍵詞：門診；血液透析；跌倒；干預措施

病患跌倒是醫(yī)院患者安全管理的重要組成部分。中國醫(yī)師協(xié)會2008年患者安全目標是\"防止和減少患者跌倒和發(fā)生的事件。\"醫(yī)院患者的安全管在理醫(yī)學界一直是備受推崇的。長期血液透析患者的并發(fā)癥如腎性骨病、體位性低血壓、貧血等，普遍存在比其他患者高發(fā)生的風險。而且他們多數(shù)是門診患者，住院治療時間只有幾小時，大部分的時間是在家里度過，缺乏醫(yī)療人員安全的護理，跌倒風險較高。為了解臨床醫(yī)院血液透析患者在院外跌倒的風險因素以及情況的發(fā)生，減少因其產(chǎn)生的不良后果，作者在2012年2月～2013年6月通過以臨床上151例血透患者在院外跌倒風險評估為基礎，采取有針對性的干預措施，以有效防止醫(yī)院患者外跌倒的發(fā)生，減輕了患者的痛苦。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年7月共151例門診血液透析患者，男性87例，女性64例，年齡19～80歲，平均年齡（51.16±1.12）歲。其中65歲及以上57例，透析時間3～72個月，平均月數(shù)（27.88±2.51）個月，均為慢性腎功能衰竭終末期。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎117例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病6例，多囊腎6例，痛風腎損害2例，狼瘡性腎炎10例。

1.2評估患者是否存在跌倒的高危因素

1.2.1患者自身存在的危險因素 如：年齡≥65歲；身體羸弱；意識障礙或模糊；行動不便；執(zhí)行能力不受控制；精神狀態(tài)存在問題；情緒波動太大；視力下降甚至失明；肌肉萎縮；骨折；各種急慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展，如高血壓、低血壓、低血糖、中風等；貧血或有出血傾向；精神壓力過大；使用了特殊藥物如降壓藥、降糖藥、安眠藥等。

1.2.2外在危險因素 如著裝上的不合適；障礙物；常用區(qū)域缺少輔助設施；床設計不合理；地面未做防滑處理；光線導致的問題；患者缺乏陪護人員等。

1.3評定標準 運用Morse跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）[6]進行評估 MFS的內(nèi)容及評分標準：①患者近期的跌倒記錄：有跌倒記錄為25分，無跌倒記錄為0分；②疾病的診斷是否為一個：否為0分，是為15分；③行動時是否借助外物：否為0分，需要借助拐杖、助步器等為15分，借助于輪椅等為30分；④是否進行了靜脈注射：否為0分，是為20分；⑤精神狀態(tài)：有清晰的自我意識的行動為0分，無為15分；⑥行走狀態(tài)：行走時能保持筆直穩(wěn)定的步伐，頭部自由活動，且雙手能夠在身體兩側自由擺動為0分，行走時雖駝背但是能保持頭部自由活動，或借助拐杖等行走，步態(tài)稍差為10分；不能自主抬頭，須借助輔助設施或旁人的幫助才能從椅子上站立或行走，步態(tài)拖曳或使用輪椅為20分。

以上6項評分的總和，在0～24分（包括24分）為跌倒零危人群；在25～45分（包括25和45分）為跌倒低危人群；≥45分為跌倒高危人群。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)測定均值以（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 護理方法

2.1患者及家人對跌倒的預防知識的學習 跌倒的預防從早期開始就需要長期堅持，患者跌倒的預防，自己和家人是主要的責任人?；颊哐和肝鲋委煹臅r候，由對預防跌倒健康教育進行宣教的護士對患者及家屬分發(fā)相關資料并進行相關知識的講解，直至他們能準確說出跌倒的危險因素和該采取預防措施。尤其是患者曾經(jīng)發(fā)生過跌倒和年齡在65歲以上的老人，是宣教的重點對象，取得患者家屬的支持和配合，讓其充分了解對于患者跌倒的嚴重性，最好能使其主動參與到避免跌倒的事件中來。

2.2家里設施布局的調(diào)整，優(yōu)先考慮患者安全 責任護士充分了解患者情況，如住所的光線，、設施及布局；患者的穿戴習慣等。準確找出影響病患安全的外在在因素。提出針對性的改良意見，如指導患者及家屬室內(nèi)家具擺放方式，通道無障礙物；保證充足的光線；患者的日常生活用具要放在合適的地方，不能影響行動；另外合適高度的床，必要時可以加護欄；走廊、浴室內(nèi)做好防滑處理和相應的輔助設施；備座便椅等，確?；颊甙踩?。對跌倒高風險的患者需要有陪護人員，特別是夜晚對患者發(fā)生跌倒和墜床的避免，至關重要。

2.3患者跌倒的針對性的干預措施 ①指導臨床合理用藥，自我監(jiān)測血壓和患者的合理用藥的正確指導，觀察到的藥物不良反應，藥物的使用可能會增加跌倒宣教重點放在用藥知識的風險，充分了解藥物的不良反應。針對在使用降壓藥，降糖藥的患者，囑其遵醫(yī)囑用藥。讓患者學會自我監(jiān)測血壓，血糖，重視治療；當體位需要變換時，移動需緩慢，防止因體位性低血壓的發(fā)生而導致的跌倒。服用降糖藥的糖尿病患者應嚴格按照營養(yǎng)師制定的食譜進食，以防止低血糖反應，導致跌倒[8]；②指導患者治療結束后，限制液體的攝入量，避免因過度超濾透析用水引起體位性低血壓而跌倒。反復給患者解釋液體攝入量限制的重要性，透析期間體重增加應以少于干重的4%來控制。體重增加過多，導致過度超濾透析量過速、過多，血容量的迅速下降就會引起低血壓[9]。密切觀察超濾透析患者在超濾量過量時血壓及意識的變化。經(jīng)過透析的患者不要急于離開病房，臥床休息15～30min后，等血壓保持平穩(wěn)后，再站立和行走，無不適方可離開醫(yī)院，以避免體位性低血壓的發(fā)生；③積極止血和糾正貧血：出現(xiàn)貧血和有出血傾向者要積極采取有效的止血措施和糾正貧血，避免因此而發(fā)生低血壓，導致大腦供血不足而跌倒。向患者反復說明改變體位時借助扶手的重要性，如出現(xiàn)頭暈不適，必須盡快取平臥位。若是處于行走狀態(tài)或下樓梯時，需要找人攙扶或抓緊樓梯扶手以防止跌倒；④配備相應的輔助設施：對存在肌肉病變或者骨骼病變、行走不穩(wěn)、生活自理能力低下甚至喪失、視力障礙的患者要教會家屬及陪護人員如何協(xié)助患者上下床和怎樣護理患者，并配備必要的輔助設施如拐杖、輪椅等，確保患者的安全；⑤心理護理：要及時掌握患者的心理變化，加強溝通交流，告知患者的病情及易發(fā)生跌倒的危險因素，讓患者正確認識自己的身體狀況，有困難要懂得及時求助；⑥有針對性的鍛煉指導 相關數(shù)據(jù)表明[10]：對于體位性低血壓、平衡、姿勢轉換、下肢肌力和步態(tài)訓練的鍛煉，具有針對性的鍛煉指導是特別有效的。

3 結果

3.1門診血液透析患者院外跌倒的危險因素 見表1。

3.2門診血液透析患者院外跌倒評估結果 見表2。評估后發(fā)現(xiàn)，跌倒高危人群MFS分值與近期有無跌倒、年齡、視力、步態(tài)、步行時是否需要幫助等有關。

3.3對門診血液透析患者實施干預措施前后院外跌倒發(fā)生率比較 見表3。采取干預措施后跌倒發(fā)生率明顯下降，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有顯著意義（P<0.01）。

4 討論

隨著加速老齡化社會的進步，改善和提高國家醫(yī)療保健保險政策的層面，血液透析患者長期透析，老年患者逐年增加。老年透析患者由于體質(zhì)差，反應遲鈍，行動遲緩，步態(tài)不穩(wěn)和平衡功能下降[7]。長期維持性透析患者在醫(yī)院門診透析治療時間短，并有醫(yī)務人員的治療和護理，跌倒在醫(yī)院內(nèi)可以有效地防止?；颊邅磲t(yī)院的途中以及往返家中時，因為患者及家屬的安全意識薄弱且缺乏；家庭環(huán)境布置和相關設施沒有考慮到安全因素，跌倒的高風險患者缺乏甚至無陪護人員，導致患者更容易受到外界的影響而跌倒。在32例股骨頸骨折患者中有1例80多歲的透析患者是由于晚上獨自入廁時跌倒引起的股骨頸骨折，最終因多器官功能衰竭死亡；另一個例子，患者在下樓時跌倒引發(fā)顱內(nèi)出血而死亡。透析患者的跌倒嚴重威脅生命和生活質(zhì)量，所以在醫(yī)院采取有效的預防干預措施具有十分重要的意義。通過采取有針對性的干預措施，讓患者在跌倒發(fā)生時可以避免傷害，以提高患者及其家屬的安全意識，掌握預防跌倒知識，并能主動采取有效的預防措施，患者跌倒事故的發(fā)生顯著減少，減輕了患者的痛苦，避免了跌倒引起的生命威脅，甚至改善患者的生活質(zhì)量。

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編輯/哈濤