股骨粗隆間骨折三種固定術(shù)式的運(yùn)用體會(huì)

摘要：目的 分析使用鎖定鋼板、DHS、三維外固定支架固定治療股骨粗隆間骨折的療效，探討最佳固定方法。方法 183例股骨粗隆間骨折患者中，采用鎖定鋼板治療61例，DHS治療83例，三維支架治療39例。結(jié)果 鎖定鋼板優(yōu)良率95.08%，DHS優(yōu)良率89.15%，三維支架優(yōu)良率87.18%。結(jié)論 股骨粗隆間骨折手術(shù)固定應(yīng)當(dāng)首選鎖定解剖鋼板。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；骨折固定術(shù)；解剖鋼板

股骨粗隆間骨折多見于老年人，隨著人口的老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升，其發(fā)生率與股骨頸骨折不相上下。對(duì)于老年人粗隆間骨折的治療方法很多，固定術(shù)式中，鎖定鋼板、DHS、三維外固定支架臨床報(bào)道較多，療效良好，我科室對(duì)2007 年1月～2013年1月的183例股骨粗隆間骨折患者，采用鎖定鋼板、DHS、三維外固定支架固定的方法進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板與其他兩種術(shù)式比較，療效優(yōu)良率最高，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組183例，男101例，女82例；年齡42～89歲，平均年齡65.2歲。按北京軍區(qū)總醫(yī)院分類標(biāo)準(zhǔn)[1]分類：一類Ⅰ型38例，Ⅱ型46例，ⅢA型33例，ⅢB型29例，Ⅳ型22例，二類15例。鎖定鋼板組治療61例，DHS組治療83例，三維外固定支架組治療39例；術(shù)前伴有內(nèi)科疾病者37例，其中因腦血管意外后遺癥導(dǎo)致癱側(cè)骨折12例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 住院后做患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，對(duì)基礎(chǔ)內(nèi)科病癥進(jìn)行治療，得到控制后，盡早手術(shù)。

1.3方法

1.3.1鎖定鋼板和DHS固定方法 平臥位，患肢臀側(cè)墊高大約20°，應(yīng)用連硬外麻醉，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)。切口由患肢大粗隆頂端向下延伸大約5 cm，再根據(jù)手術(shù)情況向股骨干外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，依據(jù)解剖層次清晰暴露，從股外側(cè)肌與中間肌間隙間牽開，暴露出大粗隆部和股骨干的上段，根據(jù)術(shù)前X線片的情況，先做牽引手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意，進(jìn)行下一步操作。

若用鎖定鋼板固定，則在大粗隆頂部的遠(yuǎn)端大約0.5～1 cm處放入合適長(zhǎng)度股骨近端鎖定加壓鋼板，鉆孔并擰入合適的螺絲釘固定，在小粗隆骨折塊處可用長(zhǎng)螺絲釘固定。

若用DHS固定，以大粗隆頂部遠(yuǎn)端2 cm處為入釘點(diǎn)，用導(dǎo)向器定位向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針至軟骨下0.5 cm處，C臂X線機(jī)股骨頸正位透視導(dǎo)針位置良好后，測(cè)量進(jìn)針長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針方向鉆孔、攻絲，擰入合適的髖螺釘，安放套筒鋼板，使鋼板緊貼股骨干，螺釘固定后，擰緊尾釘，使骨折端緊密接觸。

術(shù)后處理：預(yù)防感染、壓瘡、深靜脈栓塞和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。術(shù)后24 h拔除引流管。48 h后開始在床上行膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌鍛煉，注意避免髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，2 w后開始下床扶雙拐行走，若是嚴(yán)重的粉碎性骨折一般延長(zhǎng)至6～8 w，根據(jù)X線片，掌握骨折的愈合情況之后，再?zèng)Q定下地活動(dòng)的時(shí)間。

1.3.2三維支架固定方法 取仰臥位，膝部墊枕，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲，將患肢置中立位持續(xù)牽引，在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下，在股骨大粗隆下1.5 cm及3 cm處分別做2個(gè)約1 cm長(zhǎng)縱行皮膚小切口，分別從股骨大粗隆及其下方，經(jīng)股骨頸至股骨頭鉆入2根6～8 mm松質(zhì)骨螺紋釘，再?gòu)墓晒歉傻闹邢露渭s相隔3～4 cm分別做1 cm縱行皮膚切口，將6～8 mm兩枚堅(jiān)質(zhì)螺紋釘垂直骨折干鉆入，用體外連接桿及萬(wàn)向接頭將四枚螺紋釘卡緊。

術(shù)后處理：術(shù)后第2 d即可坐起，主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌及膝、踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，定期清潔換藥，預(yù)防釘口感染，4～6 w扶拐下地，3～6個(gè)月拆除固定支架。

2結(jié)果

均無住院期間死亡病例，住院期間發(fā)生肺部感染3例，術(shù)口感染1例，均無褥瘡發(fā)生。隨訪1年，按黃公怡療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，鎖定鋼板組治療61例，優(yōu)43例，良15例，差3例，僅3例術(shù)后股骨頸有短縮畸形，總優(yōu)良率95.08%。DHS組治療83例，優(yōu)51例，良23例，差9例，2例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，2例出現(xiàn)股骨頭塌陷，2例股骨頸出現(xiàn)短縮畸形，總優(yōu)良率89.15%。三維外固定支架組治療39例，優(yōu)21例，良13例，差5例，3例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，2例術(shù)后股骨頸有短縮畸形，總優(yōu)良率87.18%。

3討論

鎖定鋼板與DHS比較：①DHS的缺點(diǎn)是抗旋轉(zhuǎn)的能力比較差，一般適用于較穩(wěn)定性骨折。DHS的固定骨折端處只像一條 \"線\"的固定方式，而鎖定鋼板近處端固定是多枚螺釘，成為一個(gè)\"面\"的固定方式，很好避免受力的集中，所以增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力及內(nèi)固定的作用，固定的效果較好。②在應(yīng)用三聯(lián)擴(kuò)孔器時(shí)，易出現(xiàn)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔之后將導(dǎo)針帶出，致使頭釘置入的方向發(fā)生偏差，頭釘不能準(zhǔn)確進(jìn)入股骨頭頸中下偏后的位置（因此處的骨質(zhì)致密，頭釘進(jìn)入后不容易出現(xiàn)切割，而在內(nèi)上方骨質(zhì)較稀疏），所以有骨質(zhì)疏松的患者頭釘處出現(xiàn)切割的比率高。鎖定螺釘相對(duì)來說比較細(xì)，在近處端的三枚螺釘固定成面狀，不容易出現(xiàn)切割和脫出[2]。③若是大粗隆發(fā)生縱裂的轉(zhuǎn)子間骨折，DHS的加壓滑動(dòng)釘較粗容易出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意，擰在骨折縫易出現(xiàn)固定不牢靠。而鎖定鋼板的近端都有多個(gè)釘孔，能將縱裂的大粗隆部位固定理想。相比加壓DHS的滑動(dòng)鵝頭釘，較少出現(xiàn)過度加壓而致股骨頸的短縮，即便需要行二次手術(shù)取出內(nèi)固定，由于釘?shù)辣容^細(xì)，術(shù)后出現(xiàn)再骨折的可能性也大幅度減少[3]。

與鎖定鋼板和DHS比較，經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)[4]，三維外固定架抗旋轉(zhuǎn)能力稍差于鎖定鋼板，抗彎強(qiáng)度稍差于DHS，因此我們認(rèn)為三維外固定架適用于Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型較穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，且適應(yīng)年齡大，配合能力較差，不能耐受切開復(fù)位的患者。其治療具備以下優(yōu)點(diǎn)：①時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、破壞少，符合微創(chuàng)理念；②并發(fā)癥少，提高了患者的生活質(zhì)量；③醫(yī)療費(fèi)用少，術(shù)后縮短了抗生素的應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間，不用二次手術(shù)；④技術(shù)要求不高，手術(shù)操作方便，易于成功。但其治療缺點(diǎn)是：①存在復(fù)位不良；②螺釘外露易致釘?shù)缆愿腥?；③鋼針穿過肌筋膜影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起遠(yuǎn)側(cè)針孔疼痛；④患者在體外攜帶支架，冬天不能很好保暖。

4結(jié)論

股骨粗隆間骨折能耐受手術(shù)者首選股骨近端鎖定解剖鋼板；慎選DHS治療，特別是有骨質(zhì)疏松的患者；不能耐受手術(shù)者推薦三維外固定架治療。

參考文獻(xiàn)：

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[3]ThomasP.Rüedi，WilliamM.Marphy.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：441-443.

[4]劉安慶，張銀光，王春生，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療及生物力學(xué)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2000，7（09）：856-858.

編輯/肖慧