經(jīng)皮冠狀動脈介入術后再發(fā)心絞痛的中醫(yī)藥研究

摘要：經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）已成為目前治療冠心病的主要方法之一，但PCI術后6個月內(nèi)再發(fā)心絞痛的發(fā)生率高達30%～50%，嚴重影響其遠期療效。如何解決術后心絞痛已成為目前研究熱點。中醫(yī)藥防治PCI術后心絞痛的研究主要通過保護血管，改善血液流變性，抑制血栓形成；對抗平滑肌增殖及遷移；抑制炎癥等多方面，突出中醫(yī)多靶點、多層次、多途徑綜合性調(diào)節(jié)作用。

關鍵詞：冠心??；介入治療；心絞痛；中醫(yī)藥

1病機

PCI術后心絞痛在中醫(yī)學中屬胸痹心痛范疇，其病機關鍵在于心脈痹阻，病位在心，但與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常，病性有虛實兩方面，多為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陰虛、陽虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者為寒凝、痰濁、氣滯、血瘀，并可交互為患，又以血瘀、痰濁多見。但虛實均以心脈痹阻不通，不通則痛為病機關鍵。發(fā)作期以標實為主，血瘀、痰濁突出，緩解期主要有氣血陰陽虧虛，其中心陽虛、心氣虛常見，以上病因病機可同時存在交互為患，又可相互為因，如氣滯血瘀、痰瘀互結、寒凝血瘀等。進一步發(fā)展可見瘀血痹阻心脈，心胸卒然大痛而發(fā)為真心痛；心陽阻遏，心氣不足鼓動無力而表現(xiàn)為心動悸，脈結代，甚者脈微欲絕。病機具體表現(xiàn)：

1.1氣虛血瘀為基本病機 氣是構成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，具有推動、溫煦、防御、固攝和氣化等作用，心主血脈以氣為用，心氣的盛衰和運行與血液循環(huán)直接相關。心氣盛則推動血液在脈道中運行不熄，濡養(yǎng)臟腑器官，若心氣虛無以推動血液運行，血液滯于脈道，脈道不通，不通則痛。PCI術治療屬于創(chuàng)傷性，擴張部位絡脈損傷，氣血從損傷之處流散致心氣虛衰，形損氣散，氣虛生化無源，無以生肌故損傷絡脈難以愈合[1]。PCI術使局部痹阻絡脈得以疏通，血瘀的病理狀態(tài)得以減輕，但并未得到根除，加之PCI術造成局部絡脈損傷引發(fā)新的血瘀。若術后治療不當，新舊之邪交織為患，正氣漸衰，帥血無力。日久瘀血積漸，痹阻心脈，氣血不通，不通則痛。PCI術患者以中老年多見，中老年人臟腑功能開始衰退，氣血虛衰，PCI術具有\(zhòng)"破血\"作用，易耗傷正氣使本虛較前加重，正氣不足，致瘀血等有形之邪形成，再次痹阻脈絡，故氣虛血瘀是PCI術后再發(fā)心絞痛主要病機[2]。

1.2痰淤互結為基本病理 PCI術后致心氣虛進而影響脾氣虧虛，運化失職，水濕內(nèi)停濕聚成痰，所謂\"百病痰作祟\"。痰為陰邪重濁黏滯阻于心脈，胸陽不展，氣機不暢，痰阻血瘀最終痰瘀互結，心脈痹阻發(fā)為胸痹。現(xiàn)代醫(yī)學認為PCI術后心絞痛相關危險因素有：多支病變，血脂、血黏度高，自由基多，這些血液高黏高脂狀態(tài)，在中醫(yī)看來均為痰濕導致。因此痰濁內(nèi)盛痹阻氣機、痰瘀互結是PCI術后心絞痛基本病理。

1.3心腎兩虛為主要表現(xiàn) 患者多為中老年人，年老體弱，心腎兩虛為其主要病理表現(xiàn)。隨著年齡增長，臟腑功能逐漸衰退氣血虛衰，因此PCI術后的患者多表現(xiàn)為心腎兩虛。其中心氣、心陽虛衰主要表現(xiàn)在心神不足和血脈寒滯兩方面，腎的陰陽失調(diào)主要表現(xiàn)在腎陰虧虛與腎陽不足，心腎發(fā)生病變時，常能相互影響，相兼為病。如：腎的陽虛水泛，上凌于心，而見水腫、心悸等水氣凌心證候；心陰虛亦能下汲腎陰而致虛火旺之證。

2辯證論治

臨床上胸痹心痛的治療不外乎治標與治本，治標則辛溫通陽、活血化瘀、豁痰散結，治本則益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神，益氣溫陽、通絡止痛等達到緩解病情解除病痛目的。可分為心血淤阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰虧虛、心腎陰虛等證型，分別治以血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯，生脈陷胸湯、天王補心丹等。此外可根據(jù)臟腑辯證從肝、肺、腎等論治。

2.1從肝論治 肝藏血而主疏泄，充養(yǎng)脈道條暢氣機。若肝血不足，疏泄失常致脈道不充氣機不利影響到心則心神失養(yǎng)，血絡瘀滯甚則心脈不通而引發(fā)胸痹心痛。情志所傷、肝氣郁結是冠心病發(fā)病的重要病機，肝為氣機之樞，憂思郁怒首傷肝。肝郁日久，化火擾心見急躁易怒，心神不寧；氣機瘀滯，無力調(diào)暢氣血則氣血津液輸布失常，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物應之而生，閉阻心絡心病乃作。肝氣不足，無法調(diào)節(jié)血量，不能升發(fā)調(diào)暢全身氣機影響脾胃運化。脾胃升降失司，水谷精微不得輸布，聚濕生痰，浸淫脈道，日久則心脈瘀塞。肝陰虧虛不能濡養(yǎng)脈道，則心脈管壁痙攣、彈性減退且陰液不足，血液黏稠度增加，肝火耗傷心營，血行瘀滯卒然而發(fā)心痛。依據(jù)此理論制定從肝論治大法：疏肝解郁，活血化瘀；清肝泄熱，健脾祛痰；暖肝散寒，溫經(jīng)通脈；平肝潛陽，滋陰熄風；調(diào)肝養(yǎng)血，養(yǎng)心安神等 。

2.2從肺論治 心肺在生理上密切相關，心肺同屬上焦，心主血，肺主氣而血液的運行又賴于氣的推動，隨氣的升降而運行周身。心肺之氣在胸中合為宗氣。宗氣具有貫心脈與主司呼吸作用。在病理上，肺的氣虛、陽虛或肺失宣肅均可引起痰濕、水飲之邪形成，痰濕、水飲之邪又可影響到心血的運行。在治療冠心病時，循其理論淵源，究其病理因素，審其陰陽虛實，察其氣血盛衰，辨其臟腑所屬，著眼于調(diào)肺氣，通血脈，助心行血而恢復心之功能并立從肺論治四法：寒邪內(nèi)侵，胸陽痹阻，溫肺散寒通陽；肺氣不足，營血不調(diào)，補肺益氣養(yǎng)心；痰濕內(nèi)蘊，胸陽不展，宣肺化痰開結；肺氣郁痹心脈，開郁降氣通絡。

2.3從腎論治 冠心病總屬本虛標實，本虛指心、肝、脾、肺、腎等臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，但臟腑虧虛，根本在于腎虛，腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)藏真陰，心血依賴腎之陰精而補充，腎又內(nèi)寄元陽為一身陽氣之源，腎氣盛則心陽振奮。若腎氣虛不能蒸騰致心陽虛鼓動無力，血行滯澀，內(nèi)結血瘀也可致脾土失溫，氣血化源不足，營血虧少，無法濡養(yǎng)脈道，血行不暢或腎陽虛失于溫煦寒凝經(jīng)脈。胸陽不振或陽虛水泛或腎陰虛火旺灼津成痰，痰瘀互結上犯心胸，痹阻心脈發(fā)為胸痹。故治當予補腎活血以扶正祛邪使腎元得固。然陰陽互根互長，治療上可治以\"陰中求陽、陽中求陰\"之法兼顧腎的陰陽偏盛偏衰，寒濕痰瘀，分別予以溫腎陽，滋腎陰補腎氣，配以化痰活血，燥濕散寒之法。

3展望

中醫(yī)對冠心病PCI術后心絞痛的防治帶來了新突破點。術后動脈硬化仍存在，心絞痛發(fā)生率較高，仍無法降低遠期主要心血管事件發(fā)生率[3]。介入治療可以解決\"標實\"的問題，但\"本虛\"問題在介入治療后仍然存在。中醫(yī)認為\"氣為血之帥，氣虛則血瘀\"，而且介入本身作為一種外源性損傷又引起了新的瘀血產(chǎn)生，因此氣虛血瘀為介入術后的基本病機，所有益氣活血藥物均可作為術后的常規(guī)用藥，以防治術后心絞痛發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。同時重視痰濁、寒飲等病理因素，在益氣活血基礎上加用健脾祛痰、溫陽散寒之劑。隨著中醫(yī)藥防治PCI術后心絞痛的研究越來越多，應進一步強化對PCI術后患者的中醫(yī)證候學認識，把握病因病機及證候演變規(guī)律，結合現(xiàn)代藥理研究成果指導臨床遣方用藥，同時加大循證醫(yī)學支持力度，特別是大樣本、多中心、隨機臨床對照研究，突出中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)、辨證論治等優(yōu)勢，使中醫(yī)藥在PCI術后心絞痛干預治療中發(fā)揮更大作用。

參考文獻：

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編輯/肖慧