腎綜合征出血熱治療效果觀察和護(hù)理措施

腎綜合征出血熱是自然疫源性傳染病，老鼠是主要的傳染源[1]，隨著人們居住條件的改善，衛(wèi)生意識的加強(qiáng)，本病的患病率在逐漸下降，但每年來我科治療的患者達(dá)5例以上，老年患者占90%，壯年患者較少見，與當(dāng)?shù)厍鄩涯晖獬鰟?wù)工，總?cè)藬?shù)減少有關(guān)。病情嚴(yán)重，患者及家屬情緒高度緊張，恐懼，我們在治療和護(hù)理患者時，按照疾病的發(fā)展規(guī)律及時調(diào)整護(hù)理措施，效果良好，患者全部治愈。

1臨床資料

近3年我們共收治17例患者，其中男性7例，女性10例，其中50～78歲9例，20～30歲2例，34～50歲6例，12例入科時臨床主要表現(xiàn)為低血壓及休克，7例入科時臨床主要表現(xiàn)為少尿，或無尿、水腫。11例入科主要表現(xiàn)為發(fā)熱，顏面，頸部、胸部潮紅，眼睛結(jié)膜充血，入科前患者均在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行抗生素治療，效果不佳，轉(zhuǎn)入我科?；颊甙l(fā)病前1個月均無外出，無離開居住地，入院診斷均為腎綜合征出血熱。

2臨床治療

早診斷、早治療、早休息，注意防治休克，腎衰竭和出血。

2.1發(fā)熱期 對早期確診或疑似患者，立即絕對臥床休息，減少搬動，凡遇中毒癥狀嚴(yán)重，有低血壓傾向者避免轉(zhuǎn)診[2]。大小便時盡量做到不移動患者，使患者安靜休息。飲食給與熱量充足，營養(yǎng)豐富，軟食或易消化的食物，做到少量多餐。①一般治療：靜脈輸液以補(bǔ)充血容量。②對癥治療：高熱以物理為主，中毒癥狀嚴(yán)重者給與短暫激素治療。③預(yù)防與治療DIC：低分子右旋糖酐滴注。④抗病毒治療：利巴韋林，連用1 w。

2.2低血壓休克期的腎功保護(hù) 腎臟是損壞最嚴(yán)重的臟器之一，隨休克發(fā)生發(fā)展，腎損隨之加劇。如搶救及時，度過休克期，進(jìn)入少尿期，也可因急性腎功衰使病情更為嚴(yán)重和復(fù)雜，發(fā)生多種并發(fā)癥，造成患者死亡。因此，在休克搶救過程中，減輕腎損成為一項重要的搶救措施。主要是滲透性利尿，即應(yīng)用20%甘露醇，它具有的特點為①滲透壓高具擴(kuò)容作用。②在體內(nèi)不被利用，且無副作用。③減輕腎內(nèi)壓。④疏通腎小管。保護(hù)腎臟的措施有：①補(bǔ)充血容量：輸液以早期，快速、適量為原則，先晶體后膠體，晶體液以平衡液為主，膠體可選用10%低分子右旋糖酐，20%甘露醇、血漿和白蛋白。一般補(bǔ)液量為1000～2500 mL/d，應(yīng)使尿量持續(xù)在1500 mL/24 h以上。預(yù)防輸液反應(yīng)，一旦發(fā)生輸液反應(yīng)， 常使病情急速惡化， 甚至引起難治性休克， 導(dǎo)致患者死亡。②糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，動態(tài)做血?dú)鈾z查。③如果血容量已不足，心律在140次以上，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心劑，及必要時使用血管活性藥物。

2.3少尿期治療 治療原則是穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析療法。

2.3.1控制氮質(zhì)血癥 供給足量熱量，減少蛋白質(zhì)的分解了，每日補(bǔ)充碳水化合物的量應(yīng)相當(dāng)于150～200 g葡萄糖所產(chǎn)生的熱量，并以口服為主?？诜荒鼙ＷC時，可由靜脈滴注25%～50%葡萄糖溶液，同時給予胰島素（按5 g葡萄糖1個單位胰島素計算），以促進(jìn)糖的利用和轉(zhuǎn)化。少尿期患者發(fā)生高血糖情況并不少見，故應(yīng)常規(guī)測血糖。對有嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥的患者，可根據(jù)情況分別少量多次地輸入新鮮血液，人血清白蛋白或血漿。嚴(yán)格限制液體入量，入量應(yīng)為前1 d的尿量和嘔吐量加500 mL。

2.3.2促進(jìn)利尿 遵醫(yī)囑呋塞米20 mg靜脈注射，1次/d。

2.3.3導(dǎo)瀉療法 遵醫(yī)囑用硫酸鎂，或中藥導(dǎo)瀉。

2.3.4持續(xù)24 h無尿或少尿48 h，檢查提示氮質(zhì)血癥，血鉀增高等高血容量綜合征，及時給與透析。

2.4多尿期治療 多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質(zhì)應(yīng)隨尿量增加而予補(bǔ)充。多尿期治療原則是及時補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。

2.5恢復(fù)期繼續(xù)休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)活動。繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動量，加強(qiáng)營 養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。出院后可根據(jù)病情恢復(fù)情況休息1～3個月。

2.6防治并發(fā)癥 ①消化道大出血：應(yīng)注意病因治療。②急性心功能衰竭、肺水腫治療：嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，給與強(qiáng)心，鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和利尿治療。

3護(hù)理措施

3.1心理干預(yù) 確證為腎綜合征出血熱患者，心理護(hù)理及健康指導(dǎo)貫穿與疾病的整個過程，向患者及其家屬介紹疾病的病因、傳播途徑、發(fā)展過程，以減少患者及其家屬的恐懼，焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。早期囑患者絕對臥床休息，避免過多活動加重血漿外滲、加重臟器出血。護(hù)士耐心聽取患者在疾病發(fā)展各期的主訴，及時給與心理疏導(dǎo)，及安慰工作。因為患者住在傳染科，住院期間需要隔離治療，患者情緒低落，孤獨(dú)，要做好患者的心理支持工作，使患者感覺安全，信任醫(yī)護(hù)人員。告知患者疾病痊愈后，不會傳染給家人。

3.2病情觀察 ①對生命體征進(jìn)行24 h監(jiān)護(hù)，注意體溫和血壓的變化，有無呼吸頻率及節(jié)律的改變，脈搏細(xì)速、嗜睡或昏迷。②觀察充血、滲出及出血的表現(xiàn)；有無“三紅、三痛”的表現(xiàn)皮膚瘀斑的分布、范圍及有無破潰出血等，有無咯血、嘔血、便血；有無劇烈頭痛、突發(fā)視力模糊、血壓下降、脈搏細(xì)速、冷汗、唇周和指趾蒼白發(fā)紺以及尿少等的表現(xiàn)。③動態(tài)了解化驗結(jié)果，若有血小板進(jìn)行性減少，凝血酶原時間延長，提示病情嚴(yán)重。④準(zhǔn)確記錄24 h尿量。

3.3配合搶救防治并發(fā)癥 血壓下降，有血容量不足者，應(yīng)迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿，糾正酸中毒并使用血管活性藥，以迅速糾正休克。輸入液體量是否合適可以用以下指標(biāo)衡量：收縮壓達(dá)90～100 mmHg；脈壓>30 mmHg；心律<100次/min；微循環(huán)障礙解除；紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容接近正常?？焖贁U(kuò)容時應(yīng)注意心功能，有無突然發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰等急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。

3.4給與低流量吸氧，冬天注意保暖。

4體會

腎綜合征出血熱病情復(fù)雜，在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上特別是注意：恢復(fù)期以前絕對臥床，做好生活護(hù)理。嚴(yán)格記錄出入量，預(yù)防誘發(fā)心衰肺水腫[3]。注意口腔及皮膚護(hù)理。保證足夠熱量，早期以清淡流食為主，待腎功恢復(fù)逐漸過渡到正常普通飲食。本地屬于出血熱易發(fā)病區(qū)，可以傳播的途徑有：呼吸道傳播；消化道傳播；接觸傳播；母嬰傳播。所以向患者做好健康宣教：主要采取滅鼠、防鼠、滅蟲、消毒和個人防護(hù)等預(yù)防措施，加強(qiáng)個人防護(hù)，盡量避免與鼠類及其排泄物（尿、糞）或分泌物（唾液）接觸[4]。剩飯菜不要亂倒，食物放在老鼠接觸不到的地方，餐具用前應(yīng)煮沸消毒。室外垃圾及時清理，雜物堆放定期整理，先灑水后掃地，防止吸入病毒的空氣，患者要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，養(yǎng)成勤洗浴、勤更衣、勤曬被褥及飯前便后洗手的習(xí)慣。做到不飲生水、養(yǎng)成食用熟食的習(xí)慣，因護(hù)士護(hù)理措施正確到位， 所以從2010年至今來我科的患者全部治愈出院，未出現(xiàn)感染及心肺并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Boudreau E F， Josleyn M， Ullman D， et al. A Phase 1 clinical trial of Hantaan virus and Puumala virus M-segment DNA vaccines for hemorrhagic fever with renal syndrome[J]. Vaccine， 2012， 30（11）： 1951-1958.

[2]Christova I， Younan R， Taseva E， et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome and Crimean-Congo hemorrhagic fever as causes of acute undifferentiated febrile illness in Bulgaria[J].Vector-Borne and Zoonotic Diseases， 2013， 13（3）： 188-192.

[3]He X， Wang S， Huang X， et al. Changes in Age distribution of hemorrhagic fever with renal syndrome： an implication of China's expanded program of immunization[J].BMC public health， 2013， 13（1）： 394.

[4]林莉，韓亞琴，羅德寶.危重型腎綜合征出血熱護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：758-759.

編輯/張燕