多層螺旋CT冠狀動脈成像的臨床應(yīng)用

摘要：隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，冠狀動脈成像檢查以其安全無創(chuàng)、簡單易行、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)患雙方的肯定及歡迎。其對冠狀動脈粥樣硬化性斑塊的性質(zhì)、管腔狹窄率、管腔發(fā)育異常等方面的評價給臨床醫(yī)生提供了極大的幫助。對冠心病患者術(shù)前篩查及術(shù)后隨訪等方面具有重要的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：冠心?。还跔顒用}成像；多層螺旋CT

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，在我國也是病死率最高的疾病之一，其發(fā)病率正在逐年升高，且起病隱匿，?？蓪?dǎo)致猝死，所以在臨床癥狀未出現(xiàn)之前診斷冠狀動脈病變有助于該病的早期預(yù)防及治療。冠狀動脈造影（CCA）一直以來被人們認(rèn)為是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查有創(chuàng)、費(fèi)用昂貴且術(shù)后可有并發(fā)癥發(fā)生，一般患者心理難以接受。近年來，隨著多層螺旋CT（MSCT）在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，特別是64層螺旋CT的問世，由于其掃描速度得到很大的提高及其功能強(qiáng)大的圖像后處理工作站，使其在冠狀動脈成像檢查方面的應(yīng)用日趨成熟，且其較CCA比較具有安全無創(chuàng)、簡便易行、花費(fèi)較少等特點(diǎn)，在臨床上受到醫(yī)患雙方的肯定及普遍歡迎。

1 MSCT冠狀動脈成像圖像質(zhì)量的注意事項(xiàng)

1.1 心率 心率控制是冠狀動脈成像圖像質(zhì)量的關(guān)鍵，對于64層螺旋CT來講，心率控制在60～75次/min，所取得的圖像質(zhì)量是最佳的。隨著CT設(shè)備的不斷完善升級，心率控制已不再嚴(yán)格要求，但是SchroederS等[1]研究認(rèn)為，要取得良好的冠狀動脈重建圖像，心率還應(yīng)控制在75次/min以下為宜。對于心率大于80次/min的患者，給予舌下含服倍他樂克25～50g控制心率。

1.2 呼吸 對于心率控制較好的患者，呼吸對于圖像質(zhì)量也是一個重要因素，為避免呼吸偽影的產(chǎn)生，在掃描前對患者進(jìn)行詳細(xì)解釋，并訓(xùn)練其呼吸配合，避免使用腹式呼吸。

1.3 心理干預(yù) 檢查前部分患者心理變化較大，極易引起檢查的失敗，所以要對患者進(jìn)行心理干預(yù)，檢查前仔細(xì)向患者介紹檢查中出現(xiàn)的各種情況及檢查后的各種注意事項(xiàng)，打消患者疑慮，保證檢查的順利進(jìn)行。

1.4 造影劑的應(yīng)用 檢查前常規(guī)進(jìn)行造影劑皮試，對于皮試陰性的患者進(jìn)行檢查。使用雙筒高壓注射器，靜肘靜脈以4～5ml/s的流速注入非離子型對比劑（碘海醇，370mgI/ml）約20ml和15ml生理鹽水，測量造影劑峰值時間，在開始注射至造影劑達(dá)到峰值的時間基礎(chǔ)上再增加5s確定為延遲掃描時間。計(jì)算準(zhǔn)確后，使用高壓注射器注射對比劑60～70ml和生理鹽水25～35ml。

1.5 圖像重建 原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.6mm，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，按照R-R間期R波后75%R-R間期時相進(jìn)行重建。當(dāng)75%時相重建影像質(zhì)量不佳時，于30%～80%R-R間期內(nèi)間隔5%R-R間期進(jìn)行重建，從中挑選質(zhì)量最佳的時相用于評估。

2 MSCT冠狀動脈成像的臨床應(yīng)用

2.1 對冠狀動脈粥樣硬化性斑塊成分的評價 冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度主要是由斑塊的穩(wěn)定性而非大小決定的，冠狀動脈粥樣硬化性斑塊的性質(zhì)較冠狀動脈狹窄程度具有更重要的臨床意義[2-3]。不穩(wěn)定斑塊是急性冠狀動脈綜合癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)。斑塊的穩(wěn)定性主要取決于斑塊的性質(zhì)，因此評價斑塊的性質(zhì)對于CHD 的臨床診斷、治療及預(yù)防具有重要意義。根據(jù)CT值的測量可將斑塊分為3類，軟斑塊（CT值≤60Hu），纖維斑塊（CT值61～119Hu），鈣化斑塊（CT值≥120Hu）。MSCT后處理可以顯示冠狀動脈主干及其主要分支的粥樣硬化性斑塊，可以從多個方向觀察斑塊的位置、形態(tài)、密度，以及斑塊的大小，從而對斑塊的性質(zhì)及相應(yīng)部位的管腔狹窄程度進(jìn)行判斷。

2.2 對冠狀動脈管腔狹窄的評價 按照美國心臟病協(xié)會分段標(biāo)準(zhǔn)，右冠狀動脈自近及遠(yuǎn)分為1、2、3段，左冠狀動脈分為左主干、左前降支和左旋支，左主干為5段，左前降支自左主干分出處至遠(yuǎn)端分為6、7、8段，第一對角支為9段，第二對角支為10段，左旋支為11、13段，鈍緣支為12段，4段為后降支和左室后支。管腔狹窄率的測量以緊鄰狹窄段的近端和遠(yuǎn)端的正常血管內(nèi)徑為100%，狹窄段血管內(nèi)徑減少的百分?jǐn)?shù)為狹窄程度。根據(jù)狹窄率可分為輕度狹窄（<50%），中度狹窄（50%～75%），重度狹窄（>75%）。部分學(xué)者將其分為4級，I級：狹窄率在25%以下，II級：狹窄率在25%～50%，III級：狹窄率在51%～75%，IV級：狹窄率76%以上或閉塞。兩者標(biāo)準(zhǔn)存在重疊，輕度：包括I級或II級，中度：III級，重度：IV級。

2.3 對冠狀動脈支架植入術(shù)后或血管搭橋術(shù)后評價 冠狀動脈狹窄嚴(yán)重的患者進(jìn)行支架植入術(shù)后，容易并發(fā)支架變形、狹窄甚至閉塞。對于血管搭橋術(shù)后的患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)[4-6]，術(shù)后5年內(nèi)約25%的橋血管可發(fā)生狹窄或閉塞，而狹窄發(fā)生的部位多為近端或遠(yuǎn)端吻合口。所以說，對于術(shù)后患者的隨訪尤其重要，常規(guī)冠狀動脈造影創(chuàng)傷大、花費(fèi)高，且對部分血管或支架通暢程度評價較困難。而冠狀動脈血管成像檢查，以及簡潔方便、花費(fèi)少、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，以及對術(shù)后病變的靈敏度和特異度較高，臨床上可以滿足術(shù)后的隨訪，對于術(shù)后的追蹤以及選擇性冠狀動脈造影術(shù)前篩查具有重要的應(yīng)用價值。

2.4 對冠狀動脈發(fā)育異常的評價 冠狀動脈先天性發(fā)育異常多種多樣，部分病變可引起心絞痛、心肌梗死甚至猝死的可能。利用多層螺旋CT強(qiáng)大的圖像后處理功能技術(shù)，如容積重建、曲面重建、多平面重建等功能，可以形象、直觀的顯示冠狀動脈發(fā)育異常，如冠狀動脈開口異常、永存動脈干、心肌橋等等。心肌橋又稱壁冠狀動脈，是常見的冠狀動脈異常，通過多平面重建可清晰顯示管壁、管腔的情況。因此，冠狀動脈成像利用后處理功能可以清楚顯示冠狀動脈發(fā)育異常，以及對后期的治療提供有力的幫助。

綜上所述，多層螺旋CT冠狀動脈成像對于冠心病患者術(shù)前的篩查及術(shù)后的隨訪具有重要的應(yīng)用價值，隨著應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)一步完整，機(jī)器的進(jìn)一步升級，在不久的將來，冠狀動脈成像會越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，為冠心病的診斷及治療提供有力的幫助。

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