淺談肝臟外科技術的發(fā)展

1對肝臟認識的歷史

19世紀的末期，通過動物實驗研究，已經(jīng)確立通過肝實質切開是可行的，肝臟的3/4被切除之后，動物仍可活存，并且余肝可以再生以達到其原來的體積。隨著現(xiàn)代科學技術發(fā)展日益成熟，廣泛的肝切除術已經(jīng)逐漸被推廣并完成?，F(xiàn)在的肝臟外科醫(yī)生必須具有高超的解剖技巧，對人體的生理代謝過程了解透徹，并具有現(xiàn)代科學技術的淵博知識，以達到良好的手術效果。

2肝臟的出血與止血

縱觀整個肝臟手術的問題是\"出血\"和\"止血\"。肝臟像一群滿血的\"海綿\"，不管你怎么碰它，血液總會流出，而且會血流不止。多年來，肝臟外科醫(yī)生一直頭疼的問題--止血，不知道用了多少種方法，試圖止血，有些方法在目前看來也顯得可笑。無論你如何熟悉肝臟解剖結構，切開肝臟總會流血。人們在如何減少術中出血，不要碰傷肝臟大血管上已達成共識。運用于肝臟手術時的止血器具有如下幾種：紅外線凝固止血器、等離子刀、微波止血器、\"激光刀\"、 氬氣束、高頻電凝、肝止血帶以及各種形狀的肝鉗等；藥品方面則有如：大分子聚合物制品、凝血酶原、纖維蛋白原、膠原蛋白、可吸收止血纖維等。伴隨著肝臟手術的發(fā)展，新的止血方法在不斷的出現(xiàn)，這方面發(fā)展尚未在望。實踐證明，要減少在肝切除術中出血量，將生理鹽水換成導電性能更高的高滲鹽水，并將高頻電流安裝在水槍上，可以隨時啟動止凝血效果。不需要更換器械以節(jié)省時間。

3肝耐受缺血時限

由于肝門的阻斷作用，手術可以避免流血，但肝血流阻斷時間有多長？臨床上呢？大量臨床實踐表明肝門阻斷時間在15～20 min內(nèi)是安全的；但對于廣泛和復雜的肝臟手術，這樣的時間太短，不在安全范圍內(nèi)，所以多次從臨床實踐中證明5～10 min開血流，20 min間隔阻斷，已被證明是有效的。雖然分級血流阻斷是安全的，但每次恢復血流時，仍不免增加失血量。

4肝血流阻斷中的全肝血管隔離

1966年，首次提出了全肝血流隔離肝切除理念的實施。在手術過程中肝門、肝上、下下腔靜脈必須夾緊，腹主動脈保持閉塞狀態(tài)。使用這種方法時，患者患有肝癌，包括肝硬化，在行手術切除時死亡率較高，為32%（發(fā)生在肝硬化患者）。在隨后的手術中，不阻斷腹主動脈，不為肝硬化患者使用，不要求低溫灌注。因為在外科手術中，體溫自然會下降，有時反而降得過低，所以專家在手術過程中使用電熱毯調(diào)節(jié)患者體溫。自那時以來，全肝血管隔離肝切除的方式使用越來越多。

隨著時間的推移，雖然肝切除術是目前最廣泛使用的，但當一個巨大的腫瘤在肝臟或靠近下腔靜脈和肝靜脈的中央部分，一般不宜用常規(guī)方法切除，且手術切除也存在很大的風險。采用常規(guī)方法切除主要的風險是：肝臟的后下腔靜脈被撕破的可能性極大；肝靜脈發(fā)生空氣栓塞甚至是大量出血。肝血管隔離可以防止此并發(fā)癥。能控制腹腔分支后下腔靜脈是肝血管隔離的關鍵步驟。

5體外肝切除術

體外肝切除術的冷卻灌注在技術上的要求比肝切除更復雜，它可以使用該方法來完成體內(nèi)手術切除的，一般不選擇體外切除。

針對患者自身肝臟再植和體外肝切除技術的復雜和耗時，法國Sauvanet （1994年）在體外肝這一領域提出了一種簡化的外科手術技術。重要說明：此手術是在不破壞肝門管道結構的前提下將導管插入門靜脈進行低溫灌注，門靜脈-下腔靜脈血液在體外循環(huán)，肝上下腔靜脈分離有利于重新匹配心包，切斷肝上、下下腔靜脈及下腔靜脈兩端的端部后，肝臟可移出體外（僅有門管結構相連），對于一般方法難以切除的腫瘤顯得更加容易切除。進一步簡化操作，但其目的是為了解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜脈瘤切除。

6肝硬化時的肝血流阻斷

在梗阻性黃疸患者中、肝硬化冷卻灌注、肝血管長期的隔離中，肝臟細胞的損壞進一步加重，結果仍舊令人失望。由于考慮到阻塞性黃疸和肝硬化的可能性，加劇肝細胞的損害，導致長時間的肝門阻斷。預防肝硬化非規(guī)則性肝切除術后的出血以及術后并發(fā)癥的有效措施--血管隔離術。目前，這種手術均是以微波凝固止血為前提來進行的，效果理想；但有時腫瘤較小，靠近大血管、膽管，需要手術分離切除，然而肝靜脈和肝靜脈的分離是不容易的，所以尚未廣泛應用于臨床。

在溫度較低的情況下肝細胞的缺氧耐受時間會延長。肝硬化時若附加降溫處理，肝細胞對缺氧的耐受能力會加強。對于預計血流阻斷時間達30min或以上者，采取肝葉阻斷為主，局部降溫為輔的方式更為合適。

7肝切除的技術發(fā)展

肝臟外科實際上是外科手術與肝臟解剖的結合，當肝臟的解剖結構被外科醫(yī)生熟悉后，肝外科手術得到了迅速發(fā)展。在20世紀50年代和60年代之間，已經(jīng)標準化的肝切除術，遵循的是規(guī)則性肝葉切除的原則。即是在肝門處對入肝血管、離肝的血管優(yōu)先處理，再對肝實質進行切除。采取肝血管隔離的方法來行肝左葉擴大切除手術，肝血管隔離，能在沒有血液的情況下對肝右靜脈進行遠端分離，在手術結束時，能清晰地看到肝斷面上行走的肝右靜脈。肝左葉擴大切除術至當前仍是做得很少的手術且伴有高并發(fā)癥率，如果\"超聲刀\"對肝實質進行分離，它可以減少手術中對血管和膽管的損害。對于肝左葉擴大切除術（左三段切除術）的技術問題仍需要加以改進。

我國是肝癌病患的\"大國\"，患者眾多，所以肝臟外科一直甚為活躍。上世紀50年代期間，以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累近60例的肝癌規(guī)則性肝葉切除術的經(jīng)驗，但手術死亡率仍舊偏高，當時總結出來的經(jīng)驗是：①肝癌合并肝硬化時肝切除量應<50%；②在進行廣泛肝切除時應慎重；③患者術后死亡的主要原因是肝功能衰竭；④肝切除量與遠期治療效果不能形成對比；⑤肝硬化患者應作較保守的肝切除。

總而言之，解決了肝臟的出血問題后，肝臟手術就像是解剖在臨床上的演繹，這么多年來手術上一直沒有新的突破，直至肝臟的尾狀葉引起了肝臟外科醫(yī)生的注意。由于這種關系的解剖位置，尾葉腫瘤切除術仍然是一個\"禁區(qū)\"。以前行的肝尾葉切除多是連同肝左、右葉或膽管的附加性手術，所以至今還未發(fā)現(xiàn)定型的單獨的肝尾狀葉切除術。事實上，尾狀葉腫瘤并不罕見。因此，單獨的尾狀葉切除術治療原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤尾狀葉是可行的、合理的，尤其是當與肝硬化有關時。

編輯/肖慧