大面積燒傷合并吸入性損傷的臨床治療題

摘要：目的 探究大面積燒傷合并吸入性損傷的臨床治療方法及效果。方法 將我院2008年1月～2013年6月接診的大面積燒傷合并吸入性損傷患者31例作為研究對象，全部采用保護性機械通氣治療，觀察分析臨床治療效果，同時對比分析患者通氣前與通氣1w后的HR（心率）、SPO2（血氧飽和度）、PaO2（動脈血氧分壓）、CVP（中心靜脈壓）及PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）的變化。結果 通氣后，患者的SPO2、HR、PaO2、PaCO2同通氣前差異性顯著，有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但CVP通氣治療前后并無顯著性差異（P>0.05），無統(tǒng)計學意義；本次研究31例患者，經(jīng)治療后，患者的缺氧情況得到了有效的改善，其中1例患者因為家庭經(jīng)濟因素無法繼續(xù)住院治療而出院，后因感染而并發(fā)MODS（多器官功能不全綜合征）而死亡，剩余30例患者皆痊愈出院，治愈率高達96.77%，此外，所有患者在本次研究治療中并未出現(xiàn)相關并發(fā)癥及不良反應。結論 大面積燒傷患者并發(fā)吸入性損傷建議采用保護性機械通氣進行治療，臨床結果顯示可以取得比較良好的效果，除了可以改善患者缺氧狀態(tài)外，還能有效避免呼吸機相關性肺損傷等并發(fā)癥，值得臨床借鑒。

關鍵詞：大面積燒傷；吸入性損傷；并發(fā)癥；保護性機械通氣；臨床治療

大面積燒傷在臨床醫(yī)學中指的是燒傷面積在50%以上，這類患者病情往往比較嚴重，甚至會對生命安全造成威脅，必須引起高度重視。就我院臨床接診的大面積燒傷患者來看，其中吸入性損傷當屬該病最為常見也是最為嚴重的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、聲音嘶啞、刺激性咳嗽、痰中含有碳粒及吞咽困難甚至疼痛等[1]?？偟膩碚f，大面積燒傷并發(fā)吸入性損傷有著很高的致殘率與致死率，故而早期積極采取干預策略就顯得十分重要。近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對本病患者若能及時采用有效的機械通氣治療，往往可以取得比較顯著的效果，但以往采用的機械通氣治療策略在取得良好效果的同時也對患者的肺臟產(chǎn)生進一步的傷害，從而使得出現(xiàn)并發(fā)癥諸如呼吸機相關性肺損傷的概率增加，而經(jīng)過相關的探索與改進后，如今采取保護性機械通氣治療策略，在一定程度上能可以避免傳統(tǒng)機械通氣出現(xiàn)的并發(fā)癥[2]。為了進一步分析本病的臨床治療方法及效果，我院針對接診的本病患者應用保護性機械通氣治療展開了研究，現(xiàn)將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年1月～2013年6月接診的大面積燒傷患者，皆并發(fā)吸入性損傷，全部屬于重度患者，皆經(jīng)臨床與病理確診，總計31例入選本次研究。31例患者中男患23例、女患8例；患者年齡16～57歲，平均為（38.9±10.7）歲；最低燒傷面積50%，最高燒傷面積93%；燒傷原因包括19例火焰燒傷、6例火藥傷、2例蒸汽燒傷，剩下4例分別為鍋爐爆炸傷、瓦斯燒傷、電燒傷及熱粉塵燒傷。

1.2方法 本次研究31例患者入院后及時給予常規(guī)治療+氣管切開保護性機械通氣治療，其中常規(guī)治療包括抗感染、抗休克、創(chuàng)面處理及營養(yǎng)支持等。保護性機械通氣治療具體為：本組對象全部采用輔助/控制（即A/C）通氣模式處理，必要的時候可以采用PEEP（呼氣末正壓通氣）輔助治療，相關的參數(shù)設定原則為低PEEP、低潮氣量、允許性高碳酸血癥保護性通氣策略，具體有PEEP壓力在0.49～1.47kPa、潮氣量在6～8ml/kg、輔助呼吸頻率在12～20次/min、FiO2（吸入氧濃度）在40%～60%（糾正機體缺氧后從高到低進行調(diào)整，最后穩(wěn)定）。

1.3觀察指標 本次研究觀察指標包括：①臨床治療效果與不良反應或并發(fā)癥情況；②患者通氣前與通氣一周后的HR（心率）、SPO2（血氧飽和度）、PaO2（動脈血氧分壓）、CVP（中心靜脈壓）及PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）的變化情況，并進行對比分析。

1.4統(tǒng)計學分析 本次研究相關數(shù)據(jù)全部采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，以P<0.05差異作為統(tǒng)計學有意義的標準。

2 結果

2.1臨床效果及不良反應或并發(fā)癥 本次研究31例患者，經(jīng)保護性機械通氣治療后，缺氧情況得到有效改善，其中1例患者因為經(jīng)濟原因好轉便出院，后因感染而并發(fā)MODS（多器官功能不全綜合征）而死亡，剩余30例患者皆痊愈出院，治愈率高達96.77%，此外治療過程中并未出現(xiàn)相關并發(fā)癥及不良反應。

2.2通氣前與通氣1w后各項指標變化情況 通氣后，患者的SPO2、HR、PaO2、PaCO2同通氣前差異性顯著，有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但CVP通氣前后無顯著性差異（P>0.05），無統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

大面積燒傷常見的也是最嚴重的并發(fā)癥當屬吸入性損傷，吸入性損傷指的是吸入化學物質(zhì)或者有毒煙霧造成呼吸道發(fā)生化學性損傷，嚴重的情況下會直接對肺實質(zhì)產(chǎn)生損害。大面積燒傷并發(fā)吸入性損傷的患者，在燒傷的過程中除了會吸入煙塵顆粒之外，還可能吸入一些有害物質(zhì)，比如說CO、CO2、SO2、醛、鹽酸及酮等，它們會通過熱力作用直接損傷呼吸道。其中，SO2或者氯等與水結合之后就會生成酸或堿，從而產(chǎn)生化學性燒傷；醛類能降低纖毛的活動，使得肺泡巨噬細胞的活力下降，從而對毛細血管產(chǎn)生損害而引發(fā)肺水腫；水溶性物質(zhì)（氨與氮化物等）進入呼吸道黏膜后可能和鹽、水產(chǎn)生反應，進而生成硝酸與亞硝酸鹽，硝酸會對呼吸道直接腐蝕，而亞硝酸鹽被患者吸收后會和血紅蛋白結合，產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，從而使得組織缺氧[3]。

針對大面積燒傷并發(fā)吸入性損傷，治療效果良好的方法為機械通氣治療，尤其是重度患者，除了可以及時糾正組織缺氧，改善肺臟功能，減少呼吸機做功之外，還可以有效減少MODS與膿毒癥的發(fā)生[4]。不過，機械通氣時，常常會因為通氣不當而引發(fā)肺臟損傷，有時候還會對患者的血流動力學產(chǎn)生影響，這主要是因為發(fā)生本病的嚴重患者，其呼吸道嚴重受損，并發(fā)癥的發(fā)生率就會顯著升高。隨著這種情況被越來越重視，經(jīng)過大量的探索與改善后，如今已經(jīng)將保護性機械通氣治療策略運用在了本病中，取得的效果比較明顯，而且相應的呼吸機并發(fā)癥發(fā)生了也得到了明顯控制。

傳統(tǒng)機械通氣模式，通氣時基本上以大潮氣量為主（10～12ml/kg），采用這種大潮氣量通氣治療在很多實驗及臨床中皆表明，僅僅適合于呼吸系統(tǒng)結構與功能皆正常，并且全麻患者短期應用[5]。大潮氣量通氣情況下，患者的肺容量為增加，同時肺泡毛細血管通透性也會相應增加，通氣幾小時就能誘發(fā)肺水腫；同時，對于急性期患者而言，大潮氣量會明顯加重肺損傷，最終誘發(fā)呼吸機相關性肺損傷，如氣胸等[6]。近幾年臨床實踐應用小潮氣量通氣進行大面積燒傷合并吸入性損傷患者的治療，同時降低PEEP壓力水平，并且允許PaCO2在一定范圍內(nèi)升高，而不必讓PaCO2降到正常水平行保護性通氣，取得的效果比較良好，得到了廣泛的認可，事實表明這種模式的通氣在一定程度上可以降低呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生。小潮氣量通氣相較于大潮氣量通氣而言，在降低ARDS及急性肺損傷患者病死率及呼吸機使用天數(shù)上有著明顯的優(yōu)勢，如有學者通過不同潮氣量通氣治療ARDS患者，對預后效果分析可知，小潮氣量通氣治療組的病死率要明顯比大潮氣量通氣治療組的低[7]?？偟膩碚f，保護性機械通氣治療脫離了傳統(tǒng)機械通氣治療的大潮氣量，而改為小潮氣量、允許性高碳酸血癥保護性通氣及低PEEP策略，這樣除了能明顯降低患者的低氧血癥，還能提高治愈率，并且并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制，臨床效果十分肯定。

本次研究31例患者，皆為大面積燒傷患者，且經(jīng)臨床確診并發(fā)吸入性損傷，經(jīng)過相關檢查后采取保護性機械通氣治療，除了缺氧得到有效改善外，臨床治療效果也比較明顯，僅有1例因為經(jīng)濟原因好轉出院后因為感染引發(fā)MODS而死亡，剩余30例皆痊愈出院，而且更重要的是治療過程中并未發(fā)生呼吸機相關性肺損傷等相關并發(fā)癥或不良反應。

綜上所述，保護性機械通氣治療大面積燒傷合并吸入性損傷有著很高的臨床價值，值得借鑒。

參考文獻：

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[6]劉霞，王甲漢，李志清，等.保護性機械通氣與傳統(tǒng)機械通氣治療大面積燒傷合并重度吸入性損傷的效果比較[J].廣東醫(yī)學，2012，33（14）：2155-2157.

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