腹式輸卵管結扎（抽芯近端包埋法）6100例體會

輸卵管結扎術是一項操作簡單、副作用少、安全有效的絕育方法[1]。我中心2001～2011年作輸卵管結扎術6100例，對象均為因計劃生育要求作絕育手術的已婚育齡婦女，均采用腹式輸卵管抽芯近端包埋法結扎。此手術方法具有成功率高、并發(fā)癥少、經(jīng)濟、可復性強等優(yōu)點。

1臨床資料

6100例絕育對象均為因計劃生育要求行輸卵管結扎的婦女。年齡22～40歲，平均年齡32歲，平產(chǎn)5315例，剖宮產(chǎn)785例。

2術前檢查項目及手術方法

受術者入院后，通過術前心理咨詢讓受術者了解手術全過程，解除手術心理恐懼等思想顧慮，詳細詢問病史、月經(jīng)史、生育史，進行全身體格檢查，常規(guī)婦科B超、血常規(guī)、出凝血時間、肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原篩查、白帶常規(guī)、尿常規(guī)、尿HCG等，排除手術的禁忌癥，簽署知情同意書。

受術者排空膀胱后，取平臥位，常規(guī)腹部皮膚消毒、鋪敷，于切口部位注射0.75%利多卡因作局部侵潤麻醉。選擇橫切口約3 cm（產(chǎn)后切口部位為按摩子宮后于宮底下2～3橫指，經(jīng)后切口部位為恥骨聯(lián)合上2～3橫指）逐層切開皮膚、皮下脂肪、剪開腹直肌前鞘、提取腹膜，避開膀胱和血管，避免鉗夾腹膜下腸管[2-3]。確認腹膜后再切開腹膜，食指進入腹腔，探查子宮位置，若子宮為后位，食指或指板復子宮到前位，食指沿子宮角部滑向子宮后方，指板進入腹腔，沿子宮前方將輸卵管置于指板與食指之間，滑向輸卵管壺腹部，緩慢取出輸卵管，游離輸卵管，追蹤至傘端，確認輸卵管無誤[4]。常規(guī)檢查卵巢，兩把組織鉗鉗夾輸卵管峽部無血管區(qū)，兩端距離約2 cm，于兩組織鉗之間注射生理鹽水約1 mL，使輸卵管漿膜膨脹，平行輸卵管，縱行切開一小口，分離漿膜，1把小紋式鉗鉗夾出管芯，另一把小紋式鉗對鉗，于中間切除輸卵管約0.5 cm，4號絲線分別結扎兩斷端，遠端同時結扎漿膜，1號絲線縫合漿膜，近端輸卵管包埋縫合于漿膜內(nèi)，遠端游離。同法結扎對側輸卵管。檢查無活動性出血，清點器械、紗布無誤，常規(guī)逐層關閉腹腔。1號絲線縫合腹壁切口一針，用無菌紗布覆蓋。術后予抗生素防止切口感染，第3 d拆線，切口愈合好，予出院，并交代出院后注意事項。

3結果

6100例結扎對象，成功6092例，失敗8例，1例探查盆腔粘連嚴重，考慮盆腔結核，未施行手術，7例有腹部手術史，探及子宮與腹壁粘連較重，6例只結扎單側，1例雙側未結扎。手術成功率99.8%，失敗率0.2%。術后1個月、3個月、6個月隨訪，一般情況好，切口愈合好，月經(jīng)規(guī)律；以后1次/年婦科病普查普治時隨訪，無特殊。部分因子女意外死亡要求吻合，復通率達>92%。

4討論

女性絕育術是通過經(jīng)腹部或經(jīng)陰道施行手術，將輸卵管切斷、結扎、環(huán)套、鉗夾、電凝、切除，或用藥物粘堵栓塞輸卵管，達到阻斷精子和卵子相遇的各種方法[5-6]。抽芯近端包埋法是我國實踐中證實有效并普遍采用的方法，于輸卵管峽部無血管區(qū)行抽芯近端包埋結扎，組織損傷小，未影響血液循環(huán)，由于兩端分離，再通率低，失敗率僅為0.2%～0.5%；雙折結扎切除法失敗率達0.5%～1.5%，因失敗率高，或術后并發(fā)癥較多，已逐漸被淘汰；雙折壓挫結扎法其優(yōu)點是操作簡單、快捷，但失敗率較高，易發(fā)生輸卵管結扎部位積水，目前很少使用；銀夾法阻斷輸卵管最大的優(yōu)點是可逆性高，并發(fā)癥少，主要缺點為失敗率較高，失敗率與置夾技術及選擇對象有關[7]；注射藥物堵塞輸卵管，其技術難度大，不可逆，目前仍限制應用；腹腔鏡輸卵管絕育術70年代以來已逐漸成為一些發(fā)達國家常用的一種絕育方法，目前，我國部分地區(qū)和醫(yī)療機構，尤其是計劃生育服務機構也開展了腹腔鏡絕育術，此術式優(yōu)點是手術時間短、電凝絕育成功率高、不用拆線、恢復快，但因其受設備及技術條件所限制，手術時體位、舉宮、腹腔內(nèi)置入氣體所帶來的不適，仍然不被部分受術對象選擇，不如經(jīng)腹小切口輸卵管絕育使用廣泛[8]。

腹式輸卵管抽芯包埋法結扎應用最為廣泛，這種方法操作簡單、切口小、組織損傷小，對機體的生理功能無明顯影響，直視下手術成功率高，日后要求吻合復通率高，適合已生育有足夠子女的夫婦選用，是一種值得繼續(xù)推廣使用的女性絕育手術方法。要求必須具備一定的技術服務質(zhì)量及水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。施術時必須注意以下幾點：充分作好術前咨詢，讓受術者了解手術全過程，解除手術心理恐懼等思想顧慮，讓受術者在良好的心態(tài)下接受手術；嚴格術前檢查，掌握手術適應癥及禁忌癥，術前必須按照節(jié)育手術常規(guī)進行術前檢查，凡手術禁忌者一律不能施行手術。手術時期盡量選擇在月經(jīng)干凈3～7 d以內(nèi)，避免排卵后手術造成的宮內(nèi)妊娠及宮外妊娠。嚴格無菌操作，防止感染。熟練掌握解剖層次，術前排空膀胱，勿盲目追求小切口，切口不能過低，必須熟悉膀胱與腹膜的辨認方法，解剖層次清楚，提取腹膜時避開鉗夾腸管，切口腹膜前確認腹膜后再切開。手術時思想高度集中，術中避免因言語不當造成對受術者不良刺激。手術操作要穩(wěn)、準、輕、細，防止損傷輸卵管系膜、血管、腸管、膀胱或其他臟器；提取輸卵管必須追蹤至傘端，確認是輸卵管后再結扎，結扎線松緊要適宜，避免造成瘺或滑脫、出血，結扎處為峽部無血管區(qū)行抽芯包埋法結扎，盡量減少損傷輸卵管，防止日后復通困難。手術結束后認真清點器械、紗布無誤后再關閉腹腔。術后認真書寫手術記錄，酌情給予抗生素預防感染。鼓勵受術者盡早下床活動，防止腸管粘連。術后第3 d查看切口愈合好，予拆線；出院認真交代出院后注意事項，定期隨訪。

參考文獻：

[1]馮偉.腹式小橫切口并皮內(nèi)縫合在輸卵管結扎術中的應用 1680 例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（6）：1417-1418.

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[7]Madari S， Varma R， Gupta J. A comparison of the modified Pomeroy tubal ligation and Filshie clips for immediate postpartum sterilisation： A systematic review[J].The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care，2011，16（5）： 341-349.

[8]Smith A， Lyons A， Ferris J， et al. Are sexual problems more common in women who have had a tubal ligation A population‐based study of Australian women[J].BJOG： An International Journal of Obstetrics Gynaecology，2010，117（4）： 463-468.

編輯/肖慧