髕骨置換治療髕股關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

摘要：目的 探討髕骨置換在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中針對髕股關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 2004年2月～2010年11月行膝關(guān)節(jié)表面置換的126例（149例膝關(guān)節(jié)）。術(shù)前查X線（負(fù)重側(cè)位、軸位相），對髕股關(guān)節(jié)炎分級并測量髕骨厚度和髕股間隙。均采用統(tǒng)一膝關(guān)節(jié)假體（smithnephew），由同一組醫(yī)生完成。術(shù)中行髕骨截骨后假體置換，并在置換前后測量髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡。術(shù)后隨訪。膝關(guān)節(jié)評分（HSS評分），結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)中行髕骨截骨安裝假體，140例均髕骨軌跡良好，可以達(dá)到\"no thumb test\"，9例采用了外側(cè)支持帶松解等操作，后髕骨軌跡良好。術(shù)后126患者均獲得隨訪12月，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度平均110.5°（90°-125°），出現(xiàn)19髕前疼痛口服非甾體類藥物逐漸緩解，無1例出現(xiàn)髕骨脫位、半脫位、髕骨壞死、髕骨壞死、髕骨骨折及皮膚壞死等。結(jié)論 對于嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎行髕骨置換后可以更好的重建髕股關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)屈伸功能，減少髕骨的相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝前疼痛；髕骨置換

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty TKA）中行髕骨置換最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代。近年來已被廣大患者所接受。髕骨作為全身最大的子骨參與膝關(guān)節(jié)構(gòu)成，髕股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)的三個(gè)間室之一，前期有文獻(xiàn)報(bào)道，因髕骨及髕骨假體并發(fā)癥占TKA總數(shù)的1.5%～12%[1]，髕骨及髕骨假體并發(fā)癥導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)翻修的占翻修總數(shù)的50%。目前各中心對于是否行髕骨置換仍存在較大爭議[2-4]。為此本科總結(jié)資料，借鑒前人的手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，采用\"量化式髕骨截骨\"的概念，通過對2004年2月～2010年11月的126例嚴(yán)重髕骨關(guān)節(jié)炎（149例膝關(guān)節(jié)）行髕骨置換治療，并進(jìn)行隨訪和療效分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年2月～2010年11月行膝關(guān)節(jié)表面置換的126例（149例膝關(guān)節(jié)），男19例，女107例，年齡50～82歲，平均（65.5±4.6）歲，單膝置換103例，雙膝同時(shí)置換23例。根據(jù)Kellgren和Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，3級24例，4級125例。本組患者主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起或休息后關(guān)節(jié)\"僵硬\"，活動(dòng)后減輕，上下臺(tái)階或勞累后加重。查體關(guān)節(jié)腫脹、畸形、屈曲或伸直受限。

1.2 方法 ①所有患者均采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉麻醉，上氣囊止血帶，膝前正中切口。②由同一組醫(yī)師按照常規(guī)方法行脛骨和股骨假體置換。③髕骨截骨置換注意要點(diǎn)：a.術(shù)前查X線（負(fù)重側(cè)位、45°Rosenberg相、Merchant軸位相），對髕股關(guān)節(jié)炎分級并測量髕骨厚度和髕股間隙，從而預(yù)測出髕骨假體厚度，使重建后的髕股間隙不大于原間隙。b.截骨的解剖標(biāo)志點(diǎn)，利用髕腱外緣及股四頭肌內(nèi)外側(cè)緣作為截骨解剖標(biāo)志點(diǎn)行髕骨截骨；c.髕骨截骨時(shí)，要保證切除骨贅、骨贅下的脂肪，平行髕骨運(yùn)動(dòng)的冠狀面截骨，剩余厚度大于等于12mm。截骨量+假體厚度≦原髕骨厚度，確保置入假體后厚度恢復(fù)原髕骨的厚度或稍小；行髕骨置換時(shí)，不要將假體（圓形假體）簡單的安放在髕骨的中央，即髕骨假體的中心定位于截骨后的髕骨骨床中心內(nèi)側(cè)2～4mm，若髕骨較大，可適當(dāng)加大內(nèi)置距離4～8mm[5]；d.安裝假體試模，測試\"no thumb test\"，若髕骨軌跡仍不能達(dá)到該實(shí)驗(yàn)陰性需松解髕骨支持帶，注意保護(hù)膝上外側(cè)動(dòng)脈。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)冰袋冷敷，彈性繃帶包扎下肢，24～48h拔除引流管，術(shù)后第1d主動(dòng)及被動(dòng)CPM機(jī)功能鍛煉，要求2w內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°。拔管后在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下借助助行器行走，術(shù)后第1d常規(guī)應(yīng)用低分子肝素，預(yù)防量應(yīng)用7～10d，之后常規(guī)口服利伐沙班1個(gè)月。發(fā)現(xiàn)肢體腫脹情況，行彩超查雙下肢血管，發(fā)現(xiàn)有血栓形成的患者給予抗血栓對癥治療。指導(dǎo)患者按照常規(guī)計(jì)劃關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4術(shù)后隨訪及療效評定 對本組126例患者均進(jìn)行了定期隨訪，術(shù)后1、12個(gè)月分別行隨訪。采用HSS膝關(guān)節(jié)評分滿分為100分（疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分）：總分大于85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為一般，小于60分為差。髕骨評分采用Feller評分：滿分30分，膝前疼痛分?jǐn)?shù)15分，功能評分10分，股四頭肌肌力5分。術(shù)后影像評定，膝關(guān)節(jié)正側(cè)X線和髕骨軸位片，觀察髕骨及假體情況，并用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)影像學(xué)系統(tǒng)（KSRESS）進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

HSS評分術(shù)前（39.6±9.8）分，術(shù)后隨訪為（90.9±8.2）分；膝前痛評分，術(shù)前（4.6±3.9）分，術(shù)后（10.6±4.1）分；手術(shù)時(shí)間（62±13）min，平均手術(shù)時(shí)間61min?；颊叩陌Y狀均較術(shù)前有顯著改善，其中經(jīng)統(tǒng)計(jì)優(yōu)130膝，良14膝，可3膝，差2膝，優(yōu)良率達(dá)到96.64%；X線復(fù)查無髕骨骨折、假體松動(dòng)及斷裂、髕骨脫位或半脫位。將本組各項(xiàng)指標(biāo)比較：術(shù)前、術(shù)后的HSS評分、膝前痛評分和末次隨訪時(shí)各指標(biāo)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0分析，提示本組在減少術(shù)后髕前疼痛方面P<0.01，存在顯著性意義。

3 討論

3.1髕股關(guān)節(jié)炎 是一種常見疾病，女性多見，主要表現(xiàn)為膝前疼痛[6]。主要是股骨滑車和髕骨磨損造成的髕骨關(guān)節(jié)軟骨缺損，磨損常見于髕骨的外側(cè)面[7]。主要與膝關(guān)節(jié)滑膜炎、肌腱炎、腰椎間盤突出癥等疾病相鑒別。治療方法根據(jù)病情嚴(yán)重程度而分。早期避免過度負(fù)重和磨損（爬山、蹲起、跳躍等），理療、外敷中藥等可促進(jìn)恢復(fù)緩解癥狀。口服非甾體類抗炎藥物、注射玻璃酸鈉可以減輕疼痛。保守治療4～6個(gè)月療效不滿意可行手術(shù)。手術(shù)方案包括：軟組織平衡、脛骨結(jié)節(jié)截骨、髕股關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換。本組患者針對后者討論。嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，髕骨增生、退變，變形嚴(yán)重，滑車和髕骨軟骨面磨損，甚至軟骨下骨外露，行表面型假體置換可以重建髕骨關(guān)節(jié)，從而更好的改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能。

3.2髕骨置換的適應(yīng)證 在全膝關(guān)節(jié)置換中對于髕骨置換存在3種觀點(diǎn)常規(guī)置換、不置換、選擇性置換。Larson等[8]對118膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)行回顧性研究，全部行髕骨置換，臨床結(jié)果良好。查閱大量文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為選擇性髕骨置換是必要：嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎絕大部分是涉及髕股關(guān)節(jié)的，髕骨磨損嚴(yán)重，周邊骨質(zhì)增生，嚴(yán)重者髕骨變形，無法通過髕骨成形等操作滿足重建髕股關(guān)節(jié)，而換髕骨后可以改變髕骨的形狀，位置，讓其更好的和股骨假體相吻合；同時(shí)增加假體的強(qiáng)度；骨水泥和假體的強(qiáng)度大于一個(gè)磨損嚴(yán)重的髕骨的強(qiáng)度；更好的重建髕骨關(guān)節(jié)，利于屈伸活動(dòng)的恢復(fù)。

3.2量化式髕骨截骨置換的手術(shù)方法 在呂厚山提出的四原則[9]基礎(chǔ)上，我們在進(jìn)行髕骨置換時(shí)有以下幾個(gè)要點(diǎn)供大家參考：①保持髕骨的厚度盡量與術(shù)前相同，髕骨的截骨不夠，會(huì)導(dǎo)致置換后髕骨整體的厚度增加，導(dǎo)致髕骨下移或膝關(guān)節(jié)屈曲受限；②髕骨的安放不是簡單的將假體安防在髕骨的中央，而應(yīng)安放在內(nèi)側(cè)，接近內(nèi)側(cè)的正常的髕骨突起，假體居中會(huì)導(dǎo)致骨性髕骨相對向內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致Q角增大；③外側(cè)松解術(shù)注意對膝外上動(dòng)脈的保護(hù)，損傷后可導(dǎo)致髕骨血運(yùn)的喪失，引起髕骨壞死；④由于正常的髕骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面不對稱，常引起外側(cè)關(guān)節(jié)面的切除過多，因此截骨時(shí)，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)比內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面略淺，避免假體傾斜出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)。這是我們在量化時(shí)截骨時(shí)主要考慮的幾點(diǎn)，也是大家在臨床中經(jīng)常遇到也難于解決的問題。目前國內(nèi)外現(xiàn)絕大部分是應(yīng)用徒手截骨，由助手用手指托起髕骨，術(shù)者以電鋸直接截骨操作，誤差較大，在掌握髕骨厚度和各方位上的平整度上缺乏客觀依據(jù)，需要長時(shí)間聯(lián)系，多例操作經(jīng)驗(yàn)才能掌握較好，可是現(xiàn)實(shí)中無法實(shí)現(xiàn)練習(xí)，（并且練習(xí)過程中有助手受傷的風(fēng)險(xiǎn)）。我們利用髕骨置換這一重要因素，使髕骨截骨厚度量化；角度量化；假體位置量化，來更好的適應(yīng)股骨假體及周圍軟組織，最終達(dá)到重建髕股關(guān)節(jié)的目的。當(dāng)然采用量化式截骨在熟練的基礎(chǔ)上可很好的得到解決，從而大大減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，也許在更長期的隨訪中量化式截骨的優(yōu)勢可能會(huì)凸顯出來。

綜上所述，術(shù)后膝前痛是多因素造成的結(jié)果，手術(shù)方案的合理選擇、手術(shù)操作和假體的設(shè)計(jì)等因素均可直接造成膝前痛的發(fā)生，所以我們應(yīng)對每一個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，做好術(shù)前手術(shù)方案，提前量化好髕骨的截骨置換方案，\"量化式\"的追求髕股關(guān)節(jié)的重建，減少手術(shù)時(shí)間及優(yōu)化手術(shù)技術(shù)才能最大程度的減少膝前痛及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而整體更好的改善膝關(guān)節(jié)的功能。目前實(shí)際臨床中以髕骨厚度截骨后小于12mm作為髕骨置換的禁忌癥，可是恰恰是這類退變和磨損嚴(yán)重的髕骨導(dǎo)致術(shù)后諸多并發(fā)癥，需要我輩進(jìn)一步努力研究如何解決這一難題。

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編輯/王敏