6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在慢性心衰患者康復(fù)中的應(yīng)用

摘要：目的 評(píng)價(jià)6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在慢性心功能衰竭（CHF）患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法 將92例慢性心力衰竭的患者分為康復(fù)組和對(duì)照組。在采用同樣藥物治療方案的同時(shí)，對(duì)康復(fù)組進(jìn)行6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。比較康復(fù)組與對(duì)照組在實(shí)施治療前后及兩組間的左室內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)、心率變化、生活質(zhì)量等指標(biāo)。結(jié)果 康復(fù)組在經(jīng)過2個(gè)月的訓(xùn)練后生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P<0.01），心率明顯降低，左室射血明顯增強(qiáng)。結(jié)論 6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CHF患者是安全的，可改善CHF患者的生活質(zhì)量，值得臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：6 min步行運(yùn)動(dòng)；慢性心衰；康復(fù)訓(xùn)練

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病發(fā)展至后期的必然結(jié)局，是臨床常見的綜合征之一，其主要特征為是患者左心室射血能力下降，體力活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心衰患者應(yīng)臥床休息，不宜運(yùn)動(dòng)（活動(dòng)），近年來隨著心血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開展，大量臨床資料表明，慢性心衰患者通過適量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，有利于加速心功能康復(fù)，保持體力，提高生活質(zhì)量。6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為一種新穎獨(dú)特的診斷和診療方法在國(guó)內(nèi)外已有較深入的研究并應(yīng)用于臨床[1-3]。

1資料與方法

1.1一般資料 患者選自 2011 年 6 月～2012 年5 月住院的老年慢性充血性心衰患者 92 例，男51例，女41例；冠心病35例，高血壓心臟病18例，心肌病20例，風(fēng)濕性心臟病19例；心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）II級(jí)42例，III級(jí)50例，按入院順序先后將全部病例隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，兩組患者一般情況，見表1。兩組病例在試驗(yàn)前性別、年齡、心功能NYHA分級(jí)、病史方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?？祻?fù)組與對(duì)照組一般資料比較，見表1。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) 2011年6月～2012年5月入住我科治療，醫(yī)生依據(jù)患者病史及主觀癥狀，按紐約心功能分級(jí)（NYHA）診斷為心功能Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)的心衰患者；在我院行心臟超聲多普勒檢測(cè)提示心臟擴(kuò)大、心功能下降者（LVEDD≥60mm，EF≤45%）；入院后即按照制定方案進(jìn)行6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，且無間斷，活動(dòng)過程中及活動(dòng)后未出現(xiàn)不良癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急性冠脈綜合癥、室性心動(dòng)過速、室撲及室顫、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病、肢體運(yùn)動(dòng)障礙及明確的精神疾患等不適合運(yùn)動(dòng)的患者以及研究之初入選但中途自行停止運(yùn)動(dòng)康復(fù)者。

1.3方法 對(duì)照組完全采用心功能衰竭常規(guī)治療方案，主要包括硝酸酯類、ACEI或ARB類、β-受體阻滯劑、呋塞米等利尿劑、洋地黃強(qiáng)心等；康復(fù)組在上述治療基礎(chǔ)上輔以6 min步行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)組患者在住院期間，按照既定運(yùn)動(dòng)方案行2次/d進(jìn)行6 min步行訓(xùn)練試驗(yàn)，操作過程嚴(yán)格按照Bitter等[1]報(bào)道的方法進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)下列情況時(shí)終止康復(fù)：①嚴(yán)重的心前區(qū)悶堵感等心絞痛急性發(fā)作癥狀；②黑朦、視物模糊等暈厥前兆癥狀；③突發(fā)憋喘、紫紺、咳泡沫痰等急性心衰發(fā)作；⑤心電示波提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加而心率增加不明顯；⑥運(yùn)動(dòng)中心電圖出現(xiàn)ST段壓低≥1 mv；⑦出現(xiàn)嚴(yán)重或惡性心律失常，如頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速、室撲、室顫。為及時(shí)了解患者情況，避免嚴(yán)重事件發(fā)生，運(yùn)動(dòng)前后均測(cè)血壓、呼吸、脈搏，并記錄心電圖，詳細(xì)詢問患者的癥狀并重點(diǎn)檢查心肺體征，康復(fù)全程有醫(yī)生陪同，并且每位患者均聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電情況，現(xiàn)場(chǎng)配備體外除顫儀、氧氣瓶、搶救車等必要設(shè)備。本組有2例患者分別在訓(xùn)練第4次、第6次時(shí)出現(xiàn)憋喘、咳嗽加重而暫時(shí)終止訓(xùn)練，經(jīng)吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療后，病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)康復(fù)。其他患者無異常，全部完成訓(xùn)練。

1.4 效果評(píng)定 康復(fù)組和對(duì)照組在入院24 h內(nèi)，2個(gè)月后檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心率測(cè)定、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。目前對(duì)心衰患者生活質(zhì)量的評(píng)判，一般從患者的體力、心理及經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活等多方面的調(diào)查，國(guó)際通用的評(píng)價(jià)方法即參照明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表[3]進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料（x±s）以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1左室舒張末內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)的變化 兩組心衰患者入院時(shí)心臟超聲顯示左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療2個(gè)月后，康復(fù)訓(xùn)練組左室內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前有明顯差異（分別為P<0.05及P<0.01），對(duì)照組僅射血分?jǐn)?shù)較之前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組的射血分?jǐn)?shù)與左室內(nèi)徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

2.2治療前后心率比較 治療后兩組患者心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者心率的比較，見表 3。

2.3 6min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性心衰患者生活質(zhì)量的影響 CHF患者入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分，康復(fù)組與對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2個(gè)月后患者生活質(zhì)量評(píng)分與入院時(shí)比較，康復(fù)組有了明顯提高（P<0.01），而對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CHF患者生活質(zhì)量評(píng)分的變化，見表4。

3討論

慢性心力衰竭即慢性充血性心力衰竭，近年來發(fā)病率逐年增高，是許多器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末階段的歸宿，具有不可逆轉(zhuǎn)性與高死亡率，新診斷的心力衰竭患者中，年死亡率為35%～45%，慢性心衰已發(fā)展成為多個(gè)國(guó)家的重大公共衛(wèi)生問題。心衰時(shí)常伴有射血分?jǐn)?shù)下降、肺部淤血甚至肺水腫大大影響了肺氧合功能，成為患者運(yùn)動(dòng)耐量下降的直接原因；亦有研究顯示[4]心衰時(shí)骨骼肌常常有灌注異常和結(jié)構(gòu)異常，此也成為患者產(chǎn)生疲勞和肌無力的機(jī)理之一。故影響心衰患者生活質(zhì)量的的重要原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)耐力降低。隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí) 驗(yàn)[5]與Meta-分析[6]均顯示，長(zhǎng)期規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)可以通過提高心臟射血功能、增加骨骼肌的氧合功能，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量，減輕肺部淤血進(jìn)而緩解憋喘癥狀，由此改善了心衰患者的生活質(zhì)量，并一定程度上降低了住院率和死亡率。

慢性心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)激活，心率代償性加快，隨之心臟耗氧量增加，進(jìn)一步加重心臟功能衰竭，通過檢測(cè)心率水平來判斷心衰嚴(yán)重程度是臨床上經(jīng)常采用的直觀簡(jiǎn)易的指標(biāo)之一，本組資料表明心率隨心功能的好轉(zhuǎn)而減慢，運(yùn)動(dòng)康復(fù)組較對(duì)照組心率減慢更為明顯，從臨床上證實(shí)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)能降低心衰患者的交感神經(jīng)興奮性[7]。

文獻(xiàn)報(bào)道[1]NYHA II或III級(jí)患者在每分鐘耗氧量達(dá)到靜息狀態(tài)的2倍時(shí)，就會(huì)發(fā)生無氧代謝，而正常人出現(xiàn)無氧代謝耗氧量需達(dá)到靜息狀態(tài)的4倍，這成為CHF患者出現(xiàn)嚴(yán)重的體力活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)耐量降低，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的重要原因。我們以6 min步行試驗(yàn)為指導(dǎo)，堅(jiān)持2次/d的步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示能明顯抑制心室重構(gòu)，增強(qiáng)心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減輕臨床及心理癥狀，最終改善生活質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)心衰患者的康復(fù)有著重要作用。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CHF是有益的，但要注意在康復(fù)訓(xùn)練中依據(jù)每1例患者的具體情況合理制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。

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編輯/張燕