經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)的觀察及護(hù)理

摘要：目的 探討重癥患者在不能腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足情況下營養(yǎng)支持的護(hù)理效果。方法 對(duì)2012年1月～2013年9月52例重癥患者實(shí)施經(jīng)靜脈切開中心靜脈置管（CVC）和經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，并給予精心護(hù)理。結(jié)果52例患者在治療過程中未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，也未發(fā)生代謝并發(fā)癥，有效的腸外營養(yǎng)支持為患者的康復(fù)提供了保障，使其順利出院。 結(jié)論 經(jīng)CVC和PICC置管腸外營養(yǎng)的療效確切，并發(fā)癥少，可減輕患者痛苦。

關(guān)鍵詞：CVC和PICC；腸外營養(yǎng)；并發(fā)癥；護(hù)理

重癥患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激后，機(jī)體發(fā)生一系列生理與代謝改變，如不及時(shí)給予營養(yǎng)支持，可迅速導(dǎo)致機(jī)體衰竭，免疫力下降，重要臟器功能進(jìn)一步受損和功能障礙。當(dāng)病情不允許腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足時(shí)，那么腸外營養(yǎng)就是唯一的選擇，經(jīng)CVC和PICC為患者提供了一種安全有效的靜脈輸液途徑[1]。我科于2012年1月～2013年9月對(duì)52例重癥患者實(shí)施經(jīng)CVC和PICC導(dǎo)管腸外營養(yǎng)治療，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我科2012年1月～2013年9月對(duì)52例重癥患者實(shí)施經(jīng)CVC和PICC導(dǎo)管在常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療。其中CVC置管43例，PICC置管9例。肝癌肝葉切除術(shù)者28例，膽囊癌膽腸吻合術(shù)者12例，胰腺癌胰十二指腸切除術(shù)者5例，重癥胰腺炎2例，胰腺損傷4例，鼻咽癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例。男性35例，女性17例。

1.2方法 腸外營養(yǎng)液的配制為3L袋即脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 1440ml、果糖二磷酸鈉10g、丙氨酰谷氨酰胺20g、維生素k1 20g、10%氯化鉀30ml、50%葡萄糖液150ml、胰島素30IU、水溶性維生素1g，也可根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整及各種電解質(zhì)的補(bǔ)充。檢查所有藥液有效期，有無變質(zhì)、渾濁、絮狀物，瓶身有無裂縫，瓶口有無松動(dòng)，并經(jīng)二人核對(duì)簽字。檢查3L袋的外包裝、輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。將營養(yǎng)液配置好后進(jìn)行混合并不斷搖動(dòng)使之均勻混合，配制的液體必須貼好標(biāo)簽，注明患者床號(hào)、姓名、各種藥名及配置時(shí)間等?，F(xiàn)配現(xiàn)用，一般在24h內(nèi)持續(xù)勻速輸注，切勿忽快忽慢。

2結(jié)果

本組患者均順利康復(fù)出院，其中CVC置管者有42例分別于置管術(shù)后10～14d拔管。有1例因穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅，且穿刺點(diǎn)有少許膿性分泌物則于置管術(shù)后8d拔管。PICC置管者有5例帶管出院，以利再次來院化療，其余者于出院時(shí)拔管。其中1例PICC置管者為過敏體質(zhì)，于置管后1w則出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚瘙癢伴散在性紅斑，考慮對(duì)敷貼過敏所致，經(jīng)給予消毒處理后涂以皮膚保護(hù)膜，待干，再貼敷貼，過敏現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)。

3護(hù)理

3.1 CVC置管的注意事項(xiàng)

3.1.1可選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，一般首選鎖骨下靜脈，置管前做好患者及家屬的心理護(hù)理和相關(guān)知識(shí)的宣教，說明置管的目的、必要性和優(yōu)越性，置管操作過程中如何配合等。

3.1.2配合醫(yī)生置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺完畢，注意觀察患者有無紫紺、氣促、呼吸困難，穿刺一側(cè)有無呼吸減弱或消失等，防止氣胸形成，并觀察局部有無血腫。

3.1.3置管后應(yīng)使用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)使用無菌紗布覆蓋，予以妥善固定。更換透明敷貼2次/w，更換無菌紗布1次/d，并予以碘伏消毒，有滲出時(shí)及時(shí)更換。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，告知置管患者在擦身時(shí)應(yīng)適當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管浸濕。保證輸液管道通暢，避免受壓、扭曲、折疊，輸液完畢后用低濃度肝素液（50u∕ml）10ml脈沖式封管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

3.2 PICC置管的注意事項(xiàng) PICC是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，在操作前應(yīng)向患者及家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)，并且用40ml（0.125mg/ml）地塞米松溶液預(yù)處理導(dǎo)管，因PICC所致靜脈炎多發(fā)生于置管后25～72h，地塞米松稀釋液浸泡導(dǎo)管（浸泡時(shí)間大于等于3min）可以有效降低PICC靜脈炎的發(fā)生率，并延緩靜脈炎發(fā)生的時(shí)間[2]。操作中嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔。置管后更應(yīng)加強(qiáng)維護(hù)，更換敷貼2次/w，更換過程中嚴(yán)格無菌操作，操作前洗手、戴口罩、圓帽，以碘伏消毒穿刺口周圍皮膚，范圍約10cmx10cm，消毒2～3次，待干，貼上規(guī)格為10cm×2cm的無菌透明敷貼。

3.3營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)

3.3.1觀察生命體征的變化。對(duì)經(jīng)中心靜脈置管的患者，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，如有不明原因的發(fā)熱，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

3.3.2準(zhǔn)確記錄輸入排出量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，以作為次日輸入量的參考。

3.3.3營養(yǎng)支持開始時(shí)測(cè)血糖2～3次/d，平穩(wěn)后1次/d。如血糖高，則可減少糖的用量或增加胰島素的用量。

3.3.4嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)了解有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，以便及時(shí)處理。

3.3.5每日測(cè)定24h尿素氮、肌酐、電解質(zhì)，每周測(cè)定血漿蛋白、體重、測(cè)定上臂臂圍等參數(shù)，以評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)[3]。

3.4并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.4.1感染 細(xì)菌可由置管進(jìn)入血液，也可由營養(yǎng)液污染直接進(jìn)入血液導(dǎo)致敗血癥。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，避免導(dǎo)管多用途使用，定期導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防感染的重要措施?；颊咄话l(fā)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)首先排出其它感染源，再作輸液袋內(nèi)營養(yǎng)液的細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，若數(shù)小時(shí)后仍發(fā)熱則應(yīng)拔除置管并剪下導(dǎo)管末端1～2cm行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，改用周圍靜脈輸注營養(yǎng)液，查明感染原因后再進(jìn)行治療[4]。

3.4.2空氣栓塞：因置管與上腔靜脈很近，一旦有空氣進(jìn)入，很容易造成空氣栓塞，因此要妥善連接輸液裝置，勤觀察，輸液完畢及時(shí)更換，一旦發(fā)生立即將患者置于左側(cè)臥位并頭低腳高。

3.4.3導(dǎo)管栓塞及靜脈栓塞：輸液緩慢、導(dǎo)管扭曲、高凝狀態(tài)等情況下，導(dǎo)管尖端及周圍可形成血栓。每天輸液前需用無菌注射器回抽確認(rèn)有回血后才能接輸液器，輸完后用低濃度肝素液封管，防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞造成栓塞。翻身時(shí)要保持輸液通暢，避免導(dǎo)管扭曲、受壓，如發(fā)生導(dǎo)管栓塞應(yīng)當(dāng)拔除，試用尿激酶溶解，但切不可采取加壓注水的方法，以免栓子脫落而造成重要器官血管栓塞。

3.4.4代謝并發(fā)癥：重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下常出現(xiàn)代謝性高血糖反應(yīng)和外周胰島素抵抗，營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)勻速輸注，輸注過程中密切監(jiān)測(cè)血糖。血糖過高時(shí)可用微量泵單獨(dú)補(bǔ)充外源性胰島素（生理鹽水39ml+胰島素40IU）。如出現(xiàn)冷汗、饑餓感等低血糖癥狀時(shí)可靜脈注射50%葡萄糖液，使患者血糖控制在6.1～8.3mmol/L。定時(shí)檢查肝腎功、血?dú)夥治?、電解質(zhì)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整，對(duì)癥處理。

4討論

重癥患者主要表現(xiàn)為能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，低蛋白血癥，血糖升高，如不及時(shí)給予營養(yǎng)支持，可迅速導(dǎo)致機(jī)體衰竭，免疫力下降，重要臟器功能進(jìn)一步受損和功能障礙。采用經(jīng)靜脈切開中心靜脈置管（CVC）和經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）為患者提供了安全有效的靜脈輸注營養(yǎng)液途徑。我科對(duì)52例重癥患者實(shí)施經(jīng)CVC和PICC導(dǎo)管在常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，效果好，并發(fā)癥少。尤其是PICC穿刺點(diǎn)在外周靜脈，可在直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便安全，穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作，PICC尖端位于上腔靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓和藥物濃度，可長(zhǎng)期輸入高滲性刺激性藥物，保護(hù)外周靜脈不受傷害，可有效減少化療藥物外滲導(dǎo)致周圍組織壞死的危險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李全磊，顏美瓊，林岑，等.腫瘤患者選擇留置PICC真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（5）：40.

[2]陳桂英，王惠琴，林丹妮.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對(duì)PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：8.

[3]倪元紅，彭南海.臨床營養(yǎng)支持的護(hù)理[J]中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004：20（12）：66.

[4]姚美華.96例重癥患者腸外營養(yǎng)的臨床護(hù)理[J]臨床護(hù)理，2009：（4）：118.

編輯/王海靜