減重步態(tài)訓(xùn)練提高1例大面積腦梗死恢復(fù)期患者平衡功能的分析

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)腦卒中偏癱平衡訓(xùn)練以Bobath技術(shù)及Brunnstrom技術(shù)為主，包括站立平衡訓(xùn)練和下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練[1]。然而腦卒中偏癱后身體擺動(dòng)幅度大，使重心偏離支撐面，雙下肢重心對(duì)稱性受到破壞，患肢負(fù)重能力下降，這既增加健肢的負(fù)擔(dān)又加大重心轉(zhuǎn)移的難度，影響其平衡的維持和行走的質(zhì)量[2]。減重步態(tài)訓(xùn)練是近年來(lái)備受關(guān)注的康復(fù)方法之一，它主要是用減重吊帶將患者身體部分懸吊，使患者步行時(shí)下肢的負(fù)重減少，步行能力提高?；颊咂胶饽芰Φ奶岣呤瞧洳叫心芰Ω纳频那疤?。筆者現(xiàn)報(bào)道1例大面積腦梗死患者康復(fù)期減重步態(tài)訓(xùn)練對(duì)提高其平衡功能的作用，為促進(jìn)后期步行能力康復(fù)提供支持。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，男，37歲，電工職業(yè)。左側(cè)額葉、顳葉大面積腦梗死（3月后）恢復(fù)期，基本生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查右側(cè)肢體偏癱、混合性失語(yǔ)；右側(cè)肢體上肢肌力3-級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)，右側(cè)肌張力高。右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)協(xié)調(diào)，右側(cè)腱反射活躍，右側(cè)病理征陽(yáng)性。

患者是否適合做減重步態(tài)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷；③患者偏癱肢體肌力維持在2級(jí)以上；④腦出血及腦梗死病情穩(wěn)定者，病程在2個(gè)月以內(nèi)；⑤患者意識(shí)清醒，能聽(tīng)從指令.訓(xùn)練前用Berg平衡量表對(duì)患者進(jìn)行平衡功能的評(píng)定，記錄患者平衡得分情況。

1.2減重步態(tài)訓(xùn)練方案 首先由兩名治療師糾正步態(tài)偏差。一名治療師在癱側(cè)幫助促進(jìn)癱側(cè)下肢擺動(dòng)，包括確定足跟先著地，防止膝過(guò)伸，保證兩腿站立時(shí)間與步長(zhǎng)對(duì)稱。另一名治療師站在患者身后，兩腳放在跑臺(tái)邊緣，確定患者重心轉(zhuǎn)移至負(fù)重腿上，保證髖伸、骨盆旋轉(zhuǎn)、軀干直立，防止坐在吊兜中。隨著步態(tài)改善，逐漸過(guò)渡至一名治療師站在患者身后或跑臺(tái)旁邊給予指導(dǎo)，最終獨(dú)立完成在跑臺(tái)上的行走。治療過(guò)程中根據(jù)患者具體情況設(shè)定其在醫(yī)用跑臺(tái)上有適當(dāng)?shù)牟筋l和跨步長(zhǎng)。開(kāi)始時(shí)0.2m/s，隨著訓(xùn)練的進(jìn)行和患者步行能力的改善，逐步增加跑臺(tái)的速度，以適應(yīng)患者的能力，最終速度達(dá)0.7m/s。

減重程度：盡快使下肢完全負(fù)重，減重只是創(chuàng)造條件向正常負(fù)重的過(guò)渡。開(kāi)始時(shí)減重70%體重，隨著步態(tài)模式的改善，逐步降低減重量，增加雙下肢負(fù)重量，最終達(dá)到完全負(fù)重行走。

治療時(shí)間：按照循序漸進(jìn)，逐步延長(zhǎng)的原則，開(kāi)始時(shí)10min/次，3～5d后達(dá)20min/次，1次/d，5次/w。訓(xùn)練1個(gè)月后Berg平衡量表對(duì)患者進(jìn)行平衡功能的評(píng)定，對(duì)比訓(xùn)練前平衡能力。

2 結(jié)果

Berg綜合性功能檢查量表共56分，將平衡功能從易到難分為14項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查?；颊叩梅钟蓽p重訓(xùn)練前的20分，在訓(xùn)練后達(dá)到37分。量表的14個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目包括：

第1個(gè)由坐到站，患者由減重步態(tài)訓(xùn)練前的2分（自己用手扶著站起來(lái)）增加到訓(xùn)練后的4分（不用手扶能夠獨(dú)立地站起來(lái)并保持穩(wěn)定），患者采用Bobath握手，將雙手前伸，在治療師的引導(dǎo)下，可以輕松地從坐位上站起來(lái)，雖然身體姿態(tài)不正，但是能夠保持穩(wěn)定一段時(shí)間。

第2個(gè)獨(dú)立站立，減重步態(tài)訓(xùn)練前后患者Berg量表的得分保持在3分（能夠站立2min），由于患者控制身體重心的能力不足，所以患者在站立過(guò)程中，需要有人在旁邊監(jiān)視，防止患者跌倒。

第3個(gè)獨(dú)立坐，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的減重步態(tài)訓(xùn)練之后，平衡能力明顯增加，從訓(xùn)練前的3分（能夠保持坐位2min）增加到4分（能夠安全地保持坐位2min），并在坐位時(shí)能夠有意識(shí)地調(diào)整身體的重心，保持穩(wěn)定，此外，還可以進(jìn)行坐位的橫向移動(dòng)。

第4個(gè)由站到坐，減重步態(tài)訓(xùn)練前后，Berg量表得分保持在3分（借助于雙手能夠控制身體的下降），在坐下的過(guò)程中采用Bobath握手，將雙手前伸，在治療師的引導(dǎo)下，緩慢坐下，但由于落座時(shí)速度較快，患者必須在落座的最后階段用健側(cè)手扶凳子坐下，這有利于患者的身體起伏不會(huì)太大，從而增加坐位的穩(wěn)定性；

第5個(gè)床-椅轉(zhuǎn)移，減重步態(tài)訓(xùn)練前后，Berg量表得分保持在3分（絕對(duì)需要用扶才能夠安全地轉(zhuǎn)移），患者右側(cè)偏癱，在移動(dòng)過(guò)程中，患側(cè)移動(dòng)困難，需要用健側(cè)手支持才能使身體全部由床移動(dòng)到椅子上。

第6個(gè)閉眼站立，減重步態(tài)訓(xùn)練之前，患者平衡功能很差，閉眼后身體產(chǎn)生晃動(dòng)，不能保持穩(wěn)定，得分2分（能站3 sec）。訓(xùn)練1個(gè)月后增加到3分（監(jiān)視下能夠安全地站10 s），為了保證患者的安全，需有人監(jiān)視）。

第7個(gè)雙足并攏站立，減重步態(tài)訓(xùn)練前后，Berg量表得分保持在1分（需要?jiǎng)e人幫助將雙腳并攏，但能夠雙腳并攏站15s），患者右側(cè)偏癱，右腳移動(dòng)困難，左腳移動(dòng)時(shí)身體會(huì)立刻失去平衡而傾倒，所以需要在幫助下將雙腳并攏，并攏后可以保持一段時(shí)間的平衡。

第8個(gè)站立位上肢前伸，訓(xùn)練前得分2分（能夠安全地向前伸出>5cm），訓(xùn)練后增加到3分（能夠安全地向前伸出>12cm），其重心控制能力有所提高，上肢前伸的距離也有所增加。

第9個(gè)站立位從地上拾物，訓(xùn)練前患者平衡功能很差，在下蹲以及重心改變的過(guò)程中，身體不穩(wěn)，且下蹲后無(wú)法自己站起，得分1分（試著做伸手向下?lián)煨膭?dòng)作時(shí)需要監(jiān)視，但仍不能將鞋撿起）。訓(xùn)練后增加到3分（能夠?qū)⑿瑩炱?，但需要監(jiān)視），患者可以將鞋從地上撿起，為保證患者安全，需要有人在旁邊監(jiān)視，并在適當(dāng)時(shí)候予以保護(hù)。

第10個(gè)轉(zhuǎn)身向后看，由訓(xùn)練前得分0分（需要幫助以防失去平衡或摔倒）增加到3分（僅能從一側(cè)向后看，另一側(cè)體重轉(zhuǎn)移較差），患者從左側(cè)轉(zhuǎn)身向后看時(shí)較穩(wěn)定，從右側(cè)轉(zhuǎn)身向后看時(shí)，由于患側(cè)的影響，轉(zhuǎn)移能力較差。

第11個(gè)轉(zhuǎn)身1w，由訓(xùn)練前的0分（轉(zhuǎn)身時(shí)需要幫助）增加到1分（需要密切監(jiān)視或口頭提示）?；颊咴谵D(zhuǎn)身過(guò)程中，身體會(huì)發(fā)生晃動(dòng)，需要治療師時(shí)刻提醒注意控制重心以及怎樣控制重心，才能順利地轉(zhuǎn)身1w。

第12個(gè)雙足交替踏臺(tái)階，由0分（需要幫助以防止摔倒或完全不能做）增加到2分（無(wú)需輔助具在監(jiān)視下能完成4次），這一動(dòng)作在減重步態(tài)訓(xùn)練過(guò)程中是類似邁步的動(dòng)作，經(jīng)過(guò)1月的訓(xùn)練，患者可以完成，但動(dòng)作較遲緩。

第13個(gè)雙足前后站立，由0分（邁步或站立時(shí)失去平衡）增加到3分（能夠獨(dú)立地將一只腳放在另一只腳的前方（有距離）并保持30s）。患者在做該動(dòng)作時(shí)，可以將右腳邁出放在左腳的前方，但無(wú)法將左腳邁出放在右腳的前方。

第14個(gè)單腳站立，由0分（不能抬腿或需要幫助以防摔倒）增加到1分（試圖抬腳，不能保持3s，但可維持獨(dú)立站立），患者在左腿支撐時(shí)可以試圖抬右腳站立，但不能保持3s，在右腿支撐時(shí)，無(wú)法抬左腳。

3 討論

康復(fù)治療對(duì)腦血管病整體治療的效果和重要性已是國(guó)際公認(rèn)，卒中患者在生命體征平穩(wěn)后早期介入康復(fù)治療并貫穿始終是治療的關(guān)鍵[3]。腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第1年末約60%可達(dá)日常生活活動(dòng)自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助。急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式。介入康復(fù)的時(shí)期一般為腦缺血患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48h后即可進(jìn)行。多數(shù)腦出血患者，康復(fù)可在病后10～14d開(kāi)始進(jìn)行，康復(fù)量由小到大，循序漸進(jìn)。恢復(fù)期康復(fù)治療可進(jìn)一步挖掘患者潛在功能、提高患肢體的運(yùn)動(dòng)功能和獨(dú)立生活能力，為患者回歸家庭和社會(huì)創(chuàng)造條件。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)偏癱平衡訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)療法其原則是將將步行運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分解，對(duì)其成分性因素（如患側(cè)負(fù)重、重心轉(zhuǎn)移、邁步等）進(jìn)行單獨(dú)練習(xí)，待具備一定基本功能后再進(jìn)行綜合訓(xùn)練。對(duì)于偏癱或者截癱患者，為再學(xué)習(xí)行走，應(yīng)該盡可能訓(xùn)練日常生活過(guò)程中需要的所有步行運(yùn)動(dòng)，練習(xí)復(fù)雜的步行周期[4]。而步行訓(xùn)練中影響步行能力恢復(fù)的主要障礙點(diǎn)是癱瘓下肢不能足夠負(fù)重及異常運(yùn)動(dòng)模式，這也是康復(fù)醫(yī)師及治療師所努力攻克的難題之一。

減重步態(tài)訓(xùn)練是以傳統(tǒng)實(shí)踐為依據(jù)，利用懸吊裝置不同程度地減少身體上半部分體重對(duì)下肢的負(fù)荷，使患者處于直立狀態(tài)，容易在治療師的輔助下進(jìn)行步行周期全套動(dòng)作的練習(xí)，這樣可使在傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法中被認(rèn)為尚不適宜開(kāi)始步行訓(xùn)練的患者可以早期開(kāi)展步行訓(xùn)練，也使病程較長(zhǎng)、以往認(rèn)為不大可能有進(jìn)步的患者得以繼續(xù)改善步行動(dòng)作，提高步行能力[5]。減重背心主要有2種形式：一種是泳裝式，受力部位主要在腹股溝區(qū)、腰部、雙腋下；另一種是本治療所采用的背心式，通過(guò)吊帶連于雙側(cè)大腿，受力部位主要在胸部、腰部、雙腋下及大腿。安全可靠的減重裝置，須滿足以下條件。①能承受患者體重的150%～300%，防止跌倒；②能允許患者重心上、下移動(dòng)，而不影響患者的直立姿勢(shì)；③正常步態(tài)行走時(shí)重心移動(dòng)的上下距離約為5cm，因此，減重系統(tǒng)行走時(shí)應(yīng)允許的重心上下位移應(yīng)為5.5cm左右；④在患者跌倒過(guò)程中，即重心上下位移大于5.5cm時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)能夠在0.2s左右的時(shí)間內(nèi)將其拉回；⑤減重系統(tǒng)所產(chǎn)生的拉力應(yīng)便于調(diào)節(jié)，懸吊裝置最好與固定架有2個(gè)相連點(diǎn)，以避免患者身體扭轉(zhuǎn)，兩點(diǎn)間隔距離最少50cm。

減重訓(xùn)練的臨床應(yīng)用雖可追溯到1958年，Margaret等提出\"康復(fù)治療中的懸吊療法\"，但是由于當(dāng)時(shí)方法的局限和認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有得到發(fā)展。90年代以后，隨著此裝置的不斷改進(jìn)與完善，被陸續(xù)應(yīng)用在截癱、偏癱、腦癱和下肢骨關(guān)節(jié)病患者的步行訓(xùn)練中，獲得了一定的成功[6]。減重訓(xùn)練方法可以在患者有足夠的肌力負(fù)重前，通過(guò)減重，更對(duì)稱的練習(xí)步態(tài)行走；通過(guò)逐漸降低減重量，來(lái)提高患者的負(fù)重能力；可使患者重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)；在支撐末期傳送帶產(chǎn)生的強(qiáng)迫邁步可通過(guò)牽拉幫助髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈，延長(zhǎng)患側(cè)支撐期；下肢肌肉有機(jī)會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行大量重復(fù)訓(xùn)練，防止發(fā)生失用，強(qiáng)化訓(xùn)練效果；活動(dòng)平板速度可調(diào)，以保證個(gè)體采用最優(yōu)的步行方式，強(qiáng)迫患者走得更快；減少患者對(duì)跌倒的恐懼感，增加訓(xùn)練的安全性。

平衡功能與步行能力關(guān)系密切。Berg量表每一評(píng)定項(xiàng)目分為0、1、2、3、4五個(gè)等級(jí)予以計(jì)分。4分表示能夠正常完成所有檢查的動(dòng)作，0分則表示不能完成或需要大量幫助才能完成。最低分為0分，最高分為56分。評(píng)分結(jié)果為0～20分，提示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，可在輔助下步行；41～56分者說(shuō)明平衡功能較好，可獨(dú)立步行；<40分提示有跌倒的危險(xiǎn)。45分通常作為老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。低于45分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大。本例患者其發(fā)病年齡低，僅37歲，有很大的康復(fù)潛力，經(jīng)過(guò)為期1個(gè)月的減重步態(tài)訓(xùn)練，平衡功能有了很大提高，步態(tài)也有所改善?；颊邚臏p重步態(tài)訓(xùn)練前的20分增加到37分，平衡功能提高明顯，利于其更早實(shí)現(xiàn)步行，也有利于生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，減重步態(tài)訓(xùn)練作為一種安全的、有效的、適合對(duì)腦卒中患者使用的訓(xùn)練方法，在腦卒中患者的康復(fù)過(guò)程中加以推廣使用，有利于患者更早的建立信心，促進(jìn)患者康復(fù)的主動(dòng)參與性，從而幫助年輕的、有著很大康復(fù)潛力的患者早日恢復(fù)行走，回歸家庭和社會(huì)。

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編輯/王敏