心臟瓣膜置換術(shù)后規(guī)范化抗凝治療護理干預(yù)現(xiàn)狀

風(fēng)濕性心臟病瓣膜病是我國常見的一種心臟病。我國每年約有20萬例瓣膜病患者需置換瓣膜[1]人工心臟瓣膜置換術(shù)應(yīng)用廣泛，其優(yōu)點為終生有效，無須二次置換，且能大量生產(chǎn)，價格相對低廉。但人工心臟瓣膜置換術(shù)后需終身口服抗凝藥物治療。據(jù)文獻，75%的并發(fā)癥與抗凝不規(guī)范導(dǎo)致的出血和血栓有關(guān)[2]。因此，抗凝治療期間的監(jiān)測護理、健康教育能減少抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我防護能力及生存質(zhì)量[3]。本文就人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療期間的護理干預(yù)現(xiàn)狀進行分析總結(jié)如下。

1 規(guī)范化抗凝治療的現(xiàn)狀

1.1抗凝藥物的選擇 目前使用的早期抗凝藥物主要有：①華法林（香豆素類）；②抗血小板藥；③低分子肝素。單獨使用抗血小板藥物機械瓣的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的發(fā)生率也很高，是否聯(lián)合使用抗血小板藥物尚有爭議。Cannegieter[4]等通過隨訪發(fā)現(xiàn)，香豆素類藥物聯(lián)合抗血小板藥物性抗凝治療并不能減少栓塞發(fā)生率，反而使出血的危險性增加。單獨口服華法林抗凝作為機械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓形成已獲得廣泛的臨床驗證，是目前其他抗凝藥物無法取代的。

1.2抗凝強度及時機的選擇 臨床上對于抗凝的強度卻有著較大的爭議。有些學(xué)者認為，早期開始的抗凝并自行監(jiān)測能達到較好的效果。為確保華法林抗凝治療的安全性和有效性，目前國內(nèi)外公認的監(jiān)測指標(biāo)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。華法林用量個體差異大，必須通過監(jiān)測患者凝血功能來判斷治療達標(biāo)與否[5]。據(jù)文獻[6-7]，我國患者宜采用低強度的抗凝標(biāo)準(zhǔn)，在機體由低凝狀態(tài)進入高凝狀態(tài)前及時開始抗凝治療 。

2 護理干預(yù)形式

抗凝治療的健康教育是護理干預(yù)的基本形式。通過有計劃、有組織和系統(tǒng)的健康教育可以提高患者對疾病及抗凝治療重要性的認識，使其堅持抗凝治療，從而防止更嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[8]。常見的健康教育干預(yù)形式有：

2.1個體教育 個體教育是教育者與患者直接進行信息交換的過程，是健康教育最基本、最重要的方式之一。陳楊[9]研究表明采用一對一針對性向患者講解心臟瓣膜病的病因、癥狀、手術(shù)治療基本原理和必要性，讓患者對其基本知識有一定的了解。講解抗凝治療的目的及意義、抗凝藥物的基本機理、用法、時間、劑量、注意事項、遵醫(yī)要求及監(jiān)測PT值等干預(yù)后提高了患者對心臟瓣膜置換術(shù)后和抗凝知識認知度、提高了患者抗凝治療依從性。陳湘[10]等研究表明把心臟瓣膜置換術(shù)后的相關(guān)知識如保健常識、抗凝藥物知識和自我監(jiān)測的方法等利用圖文并茂的方法制成《抗凝保健手冊》發(fā)放給患者，建立患者隨訪檔案。住院期間醫(yī)護人員指導(dǎo)閱讀并講解。出院后可以將《抗凝保健手冊》帶回家，隨時翻閱達到鞏固和強化的作用。從而可使患者正確遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，減少抗凝并發(fā)癥發(fā)生率、提高自護能力及生存質(zhì)量。駱艷[11]等研究的由抗凝教育小組在患者住院期間分時段向患者實施面對面講解抗凝的相關(guān)知識，出院后患者復(fù)查時間等，由小組成員對其進行針對性指導(dǎo)，有助于提高心臟機械瓣膜置換術(shù)后接受抗凝藥物治療患者的服藥依從性，提高療效。郭靈霞[12]等以計劃行為理論為框架調(diào)查心臟瓣膜置換患者術(shù)后抗凝行為的影響因素，并制定個體化干預(yù)措施能有效提高患者對抗凝知識的掌握，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2大眾傳媒教育 大眾傳媒教育是患者獲取知識的首選途徑。護理人員主要通過視聽教育手段，如報刊、廣播、電視等形式進行干預(yù)。劉玉萍[13]等探討了多媒體影像抗凝教育對218例心臟瓣膜置換術(shù)后患者治療依從性影響，患者抗凝知識及自我管理能力明顯提高，受試者對服用抗凝藥物的認識和接受抗凝藥物治療的態(tài)度有明顯改善。多媒體影像教育有一定的趣味性，可以提高患者學(xué)習(xí)熱情，但沒有針對性，不能做到個體化。

2.3系統(tǒng)教育 吳春妹[14]等對53例心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝期間制定完整的干預(yù)方案，實施循證護理，在服用抗凝藥物方面提高患者自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，也提高了護理人員的綜合素質(zhì)。羅玉華[15]等對346例心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝的患者按臨床護理路徑進行抗凝教育，克服了對抗凝教育的盲從性。要求醫(yī)護人員應(yīng)有計劃進行宣教，達到規(guī)范化、系統(tǒng)化的要求。同時患者受到的教育是循序漸進的過程，易于接受。護理臨床路徑的使用使醫(yī)護人員和患者主動參與宣教，加強了護患溝通，改善護患關(guān)系，兩者的抗凝宣教干預(yù)效果及患者滿意度明顯提高，值得推廣。

3 護理干預(yù)內(nèi)容

3.1藥物干預(yù) 機械瓣膜置換術(shù)后需終身按時服用抗凝藥物，而抗凝藥物的副作用給患者帶來一定的思想負擔(dān)。王本毅[16]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如何服用抗凝藥物及監(jiān)測PT是心臟瓣膜置換者100%的健康教育需求，說明抗凝藥物的護理指導(dǎo)具有重要的臨床意義。應(yīng)用抗凝藥物安全范圍窄，應(yīng)準(zhǔn)確掌握抗凝強度。同時個體差異較大的因素，藥物劑量需根據(jù)監(jiān)測凝血酶原時間（PT）來調(diào)整，定時、準(zhǔn)確的應(yīng)用抗凝藥物。慎用抗凝治療的干擾藥物，讓患者了解增強抗凝作用的藥物：如胺碘酮、廣譜抗生素、阿司匹林、酒精等；降低抗凝作用的藥物：如巴比妥類、利福平、安體舒通、維生素K、避孕藥及激素類藥物等。抗凝治療中如需要使用以上藥物應(yīng)盡量改用替代藥物，如果必須使用則根據(jù)PT值和INR比值調(diào)整抗凝藥物用量[17]。

3.2飲食干預(yù) 華法林能競爭性地阻斷維生素k與肝臟中某些蛋白的結(jié)合而抑制肝臟利用。維生素k1結(jié)合凝血酶原和凝血因子Ⅵ、Ⅺ[18]。應(yīng)避免過多或長期食用富含維生素k的食物，如菠菜、菜花、胡蘿卜、番茄、芹菜及動物內(nèi)臟等，以免降低華法林的療效。日常膳食中還應(yīng)避免酗酒、飲食不宜太咸、不宜進食大量稀飯和湯類，以免加重心臟負擔(dān)。

3.3婚育干預(yù) 服用抗凝藥物期間對于未婚育的女性患者可以結(jié)婚，但婚后應(yīng)避孕。華法林易通過胎盤屏障在孕期前3個月使用可引起\"雙香豆素胚胎病\"，自然流產(chǎn)、死胎等[19]。但李濤等[20]進行對華法林對妊娠結(jié)局影響的Meta分析，指出心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者整個孕期期間小劑量華法林抗凝治療，生產(chǎn)前1～2w將華法林改為肝素是可行的方法。王淑范[21]等報道，11例一直服用華法林首次分娩的患者，未見嬰兒畸形。也有文獻報道[22]，國內(nèi)外均未見有華法林致畸形的報道。因此，應(yīng)根據(jù)個體情況與產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，對每位患者進行評估后制定詳細的個體化方案，以取得良好效果。

3.4依從性干預(yù) 由于部分患者對抗凝治療的重視程度不夠，缺乏抗凝藥物干擾因素和并發(fā)癥相關(guān)知識或家庭社會支持較差等眾多因素的影響，目前心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性并不樂觀。據(jù)報道[23]在長期接受華法林治療的人群中只有約50%～60%患者的INR控制在正常范圍，這與患者抗凝監(jiān)測的依從性有很大關(guān)系。利用便攜式凝血檢測儀測定INR數(shù)值可提高患者監(jiān)測依從性并降低出血、血栓的發(fā)生率?？鼓委熞缽男允苄詣e、年齡、文化程度、病程長短等眾多因素的綜合影響。丁巧玲等[24-25]通過對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性及心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者抗凝依從性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：男性、文化程度較低、老年患者依從性較差；瓣膜置換術(shù)后患者的服藥依從性最好，其次為隨訪依從性，最差是飲食依從性，以上均為影響抗凝治療效果的危險因素。因此，臨床護理工作中應(yīng)根據(jù)依從性差的人員及依從性差的方面有針對性的干預(yù)，使其堅持正規(guī)抗凝治療，從而防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

4 規(guī)范化抗凝護理干預(yù)研究的不足

國內(nèi)關(guān)于規(guī)范化抗凝護理干預(yù)研究的文獻相對較少，處于研究起步階段，在取得一些成果的同時，尚存在一些方面的局限：①研究方法：整體而言，目前對于瓣膜置換術(shù)后抗凝干預(yù)處在知識灌輸階段。注重并發(fā)癥的研究，對于患者舒適度及更高層次的生活質(zhì)量、回歸社會后的質(zhì)量研究較少；干預(yù)小組的成員多由醫(yī)生、護士、患者組成，少數(shù)家屬參與；干預(yù)方法單一且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②研究工具：缺乏權(quán)威的評估量表，部分自制的問卷科學(xué)性不足，導(dǎo)致問卷的信、效度較低或未進行相關(guān)信、效度測量，對調(diào)查結(jié)果的可行度造成一定的影響。

因此，規(guī)范化抗凝護理干預(yù)應(yīng)形式多樣，但各種形式均應(yīng)從患者的需求出發(fā)。利用社區(qū)資源、擴大干預(yù)團隊的人員組成，可利用志愿者團隊深入接近患者，做好延續(xù)性的護理干預(yù)，尋找抗凝治療護理干預(yù)規(guī)范化、個體化預(yù)見性的措施。從而使患者提高生活質(zhì)量、減輕家庭、社會負擔(dān)，使患者真正回歸家庭、回歸社會這將是我們今后的重點研究方向。

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