血液透析聯(lián)合灌流對抗生素腦病患者的療效及護(hù)理對策

摘要：目的 觀察血液透析聯(lián)合灌流治療抗生素腦病患者的治療效果并研究其護(hù)理對策。方法 將50例長時間使用抗生素后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、意識障礙的尿毒癥患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各25例，觀察組使用血液透析聯(lián)合灌流的治療方法， 對照組僅單純使用血液透析的治療方法。觀察組治療2次左右精神、神經(jīng)癥狀較對照組明顯好轉(zhuǎn)，但對照組改為血液透析聯(lián)合灌流治療2次左右癥狀也明顯改善。結(jié)果 血液透析聯(lián)合灌流治療尿毒癥抗生素腦病的治療效果明顯。結(jié)論 血液透析聯(lián)合灌流治療抗生素腦病過程中應(yīng)根據(jù)患者精神神經(jīng)癥狀、意識障礙的程度采取對應(yīng)的護(hù)理措施， 同時應(yīng)密切觀察透析患者相關(guān)的病情變化，以便能及時做好并發(fā)癥的防護(hù)及相應(yīng)的護(hù)理。

關(guān)鍵詞：血液透析；血液灌流；抗生素腦病

隨著終末期慢性腎臟疾病的進(jìn)展，患者的藥物排泄功能逐漸減慢、特別是對于尿毒癥期的透析患者，血漿的藥物濃度的半衰期較正常人明顯的延長。當(dāng)尿毒癥透析患者復(fù)用大劑量頭孢菌素類抗生素后常與體內(nèi)的血漿蛋白相結(jié)合、造成血漿中藥物濃度分布的改變及其代謝過程的緩慢，造成頭孢菌素類抗生素藥物在透析患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)長期大量的集聚，極易導(dǎo)致精神神經(jīng)癥狀和意識障礙等抗生素腦病的發(fā)生。因此減少透析患者頭孢菌素類抗生素藥物使用劑量和延長每次給藥的間隔時間是預(yù)防發(fā)生抗生素腦病的最主要的措施[1]。血液透析患者發(fā)生頭孢菌素類抗生素腦病主要表現(xiàn)有頭痛頭昏、意識模糊，胡言亂語，肢體不能自控的顫動，嚴(yán)重時出現(xiàn)幻覺，甚至譫妄、抽搐等癥狀。我科選取50例長時間使用抗生素后出現(xiàn)精神癥狀、意識障礙的尿毒癥患者進(jìn)行了不同的血液透析治療方法的比較，取得了一定的療效和臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院血液凈化科2011年5月～2013年5月出現(xiàn)抗生素腦病的維持性血液透析患者50例， 其中男性26例、女14例， 年齡（42.5±21.3）歲。使用抗生素的原因有上呼吸道感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈導(dǎo)管感染。使用抗生素的種類有頭孢菌素類24例，氨基糖苷類18例，喹諾酮類8例。入組患者一般在用藥7～10 d后出現(xiàn)精神神經(jīng)等癥狀。早期癥狀有乏力納差、注意力下降、表情淡漠， 晚期癥狀有意識障礙、肌陣攣震顫、甚至出現(xiàn)昏睡和昏迷。Glasgow評分結(jié)果為（5.3±2.2）分。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐（902±115）umol/L，尿素氮（28.2±5.5）mmol/L，鉀離子（4.5±0.4）mmol/L，鈉離子（135.6±4.3）mmol/L。入組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前透析不規(guī)律， 肌酐、尿素氮較高， 存在明顯電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。②存在嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者。③既往本人或直系親屬存在精神病、癲癇病史。④發(fā)病前服用過其他能引起精神神經(jīng)等癥狀、意識障礙的不明藥物。

1.2方法 50例入組患者如出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、意識障礙后立即停止使用抗生素。其中觀察組采用血液透析聯(lián)合灌流治療：采用瑞典金寶AK-96型血液透析機(jī)，空心纖維透析器（FB-150U），生物健帆灌流器（型號130），嚴(yán)格按照說明書預(yù)沖透析器和灌流器， 2 h后撤去灌流器，再行血液透析2 h，透析中使用低分子肝素抗凝，灌流時血流量150～180 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min。對照組患者則采用單純血液透析治療，治療方法同治療組，治療時間為4 h/次。

1.3結(jié)果 觀察組治療2～3次后精神神經(jīng)等癥狀、意識障礙明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為神智轉(zhuǎn)清，對答切題， Glasgow評分：（13.1±1.9）分。對照組治療2～3次精神神經(jīng)等癥狀、意識障礙改善不明顯，Glasgow評分：（6.1±2.1）分，但改為血液透析聯(lián)合灌流，治療1～3次精神神經(jīng)等癥狀、意識障礙等明顯好轉(zhuǎn)， Glasgow評分（12.9±1.8）分。治療后入組患者肌酐（219.5±91.1）umol/L， 尿素氮（17.6±1.5）mmol/L，鉀離子（4.1±0.2）mmol/L，鈉離子（137.5±2.6）mmol/L。

2護(hù)理

2.1意識障礙的護(hù)理 血液透析患者由于長時間，大劑量使用抗生素后極易出現(xiàn)有不同程度的精神神經(jīng)等癥狀及意識障礙， 在血液透析治療前及治療過程中對入組患者中5例意識尚較為清晰的患者耐心做好思想疏導(dǎo)， 消除其擔(dān)憂恐懼的心理， 讓其積極配合相應(yīng)的臨床透析治療。對12例存在意識障礙的患者治療過程中使用約束帶，防止患者不能配合治療甚至自行拔出深靜脈拔管。11 例肌肉抽搐的患者病床打開護(hù)欄， 謹(jǐn)防其墜床， 如若發(fā)生嘔吐時使其頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆入氣管造成窒息，并需及時清理氣道分泌物， 必要時予安定靜脈維持。對5例出現(xiàn)昏迷的患者， 除做好上述防護(hù)措施外， 還需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化，必要時可備好搶救器材，隨時搶救[3] 。

2.2血液透析聯(lián)合灌流治療的護(hù)理

2.2.1灌流器預(yù)沖時護(hù)理配合 灌流器預(yù)沖時先使用5%葡萄糖500 mL預(yù)沖，流速50～100 mL/min，防止低血糖發(fā)生及提高透析器膜的生物相容性，防止透析過敏反應(yīng)。然后使用含肝素200 mg的生理鹽水2000 mL自下而上沖灌流器，流速100～150 mL/min。沖洗時可輕拍、轉(zhuǎn)動灌流器，排除灌流器氣泡并去除灌流器中的微粒。灌流器預(yù)沖好后連接透析器及管路，透析治療過程中需隨時注意患者透析器反應(yīng)、透析器凝管等情況的發(fā)生。

2.2.2透析過程中相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 ①觀察組患者有5例治療前血壓較低，3例患者由于年輕護(hù)士操作在透析開始時動脈端引出血液后，靜脈端未曾排水即連接到血管通路上，將管路中的生理鹽水輸入患者體內(nèi)。1例在治療開始后10 min出現(xiàn)胸悶、出汗等透析器反應(yīng)，停止超濾回血后，抽取患者血液10 mL循環(huán)管路20 min，再行上機(jī)，患者透析器反應(yīng)癥狀消失，順利完成透析。②治療過程中觀察組4例發(fā)生低血壓反應(yīng)，立即停止超濾、減慢血流、3例患者回血休息、1例患者回輸生理鹽水后休息，之后待血壓升高后繼續(xù)透析。3例患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，予快速靜注50%葡萄糖40 mL后低血糖反應(yīng)消失，透析順利完成治療。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察所有患者病情瞬間的變化情況， 因透析中使用低分子肝素抗凝，且樹脂灌流器可吸附體內(nèi)血小板和某些凝血因子，因此患者可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如出現(xiàn)此情況立即將低分子肝素減量， 如若出現(xiàn)明顯，科使用無肝素透析。本組1例患者在治療結(jié)束后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血， 遵醫(yī)囑第二次透析時使用無肝素透析，穿刺點(diǎn)無滲血現(xiàn)象。③防止透析器和灌流器過敏，一旦發(fā)生呼吸困難、胸悶、出汗甚至出現(xiàn)胸痛背痛等癥狀時應(yīng)立即終止灌流，如若患者出現(xiàn)透析中出現(xiàn)明顯的腹痛和便意，也要著重考慮透析器反應(yīng)，因此應(yīng)注意透析前灌流器預(yù)沖的法式和方法。

3討論

維持性透析患者的用藥在治療尿毒癥患者感染性疾病的的同時也對其存在不同程度的危害[5-6]。頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素屬于高效低毒的抗生素，正常人血漿半衰期為2～5 h不等，分2～3次/d靜脈使用。腎衰竭時血漿半衰期為10～25 h，較其他的透析用藥的半衰期要明顯延長[7]?？股貛缀跄芙?jīng)過腎小球?yàn)V過而全部從腎臟排泄，腎衰竭患者及血液透析患者如果長時間或大劑量的使用抗生素可能會在增加其在透析患者體內(nèi)的劑量聚集， 此外，有些抗生素濃度較高時可透過血腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞組織，影響腦細(xì)胞代謝，出現(xiàn)精神異常和意識障礙。在大量動物實(shí)驗(yàn)中抗生素特別是頭孢菌素在對腦組織細(xì)胞有激惹性， 表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)， 極易并發(fā)意識障礙，惡心嘔吐、頭痛驚厥、甚至癱瘓昏迷、大小便失禁、呼吸困難等意外情況。因此， 慢性腎衰竭特別是維持性透析患者要根據(jù)期腎功能情況和腎小球排泄水平及時調(diào)整抗生素的用量。大劑量使用抗生素后一旦出現(xiàn)精神精神癥狀，應(yīng)及時辨別原因和停藥，爭取盡早行血液透析聯(lián)合灌流治療，促進(jìn)抗生素的排出。研究表明血液透析過程中如使用高通量的透析器加上長時間的連續(xù)治療，可以清除分子量4960道爾頓以下的抗生素藥物， 但是對于已經(jīng)與蛋白質(zhì)緊密結(jié)合、極易透過血腦屏障的抗生素則不能有效的清除。而采用血液透析聯(lián)合灌流將血液引入裝有固定吸附劑（樹脂）的容器中， 能達(dá)到吸附脂溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物的目的，將大量積聚的抗生素有效的清楚，改善臨床癥狀[8-9]。因此， 在治療抗生素藥物致尿毒癥患者意識障礙異常時， 應(yīng)盡早行血液透析聯(lián)合灌流治療。

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編輯/肖慧